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移除书签第五章 药品的临床评价方法与应用
（1～2分）
小单元（一） 治疗药物评价
小单元（二） 药物基因组学
小单元（三） 循证医学与药物治疗
小单元（一）治疗药物评价
一、治疗药物评价
（一）治疗药物的有效性评价
（二）治疗药物的安全性评价
（三）治疗药物的药物经济学评价
（四）治疗药物品种的质量评价
考点1 （一）有效性评价——方法？
1.新药临床评价的分期
●狭义的临床再评价：即临床试验Ⅳ期；
●广义的临床再评价：贯穿在药品的整个生命过程中，是大规模的人群使用后随时都在进行的评价。
※新药四期临床试验——各期试验目的？对象？样本数？
一期初步看药理、二三十个健康人；
二期作用初评价、病人三百院三家；
三期作用再验证、利大于弊拿批文；
四期上市再评价、特殊人群两千人。
| 试验阶段 | 试验目的 | 试验对象 | 样本数 | |
|---|---|---|---|---|
| Ⅰ期 | 初步的临床药理学及人体安全性评价 | 观察人体对新药的耐受程度和药动学，为制订给药方案提供依据 | 健康志愿者 | 20-30 |
| Ⅱ期 | 治疗作用的初步评价阶段 | 观察对患者的治疗作用和安全性，为Ⅲ期研究设计和给药方案确定提供依据 | 目标适应证患者 | 多发病≥300例（多中心→3个及以上医院） |
| Ⅲ期 | 扩大临床试验阶段（批准试生产后） | 进一步验证治疗作用和安全性，评价利益风险关系，最终为新药获批提供充分依据 | 目标适应证患者 | —— |
| Ⅳ期 | 上市后药品临床再评价阶段 | 考察药品在广泛使用条件下的疗效与不良反应； 评价药品在普通或特殊人群中使用的利益与风险关系； 改进给药剂量等。 不限定单一用药，考察各种给药方案下、联合给药过程中的不良反应及药物相互作用。 |
普通 及特殊人群 | 常见病≥2000例 |
2.新药四期临床评价的局限性
新药四期临床评价的局限性，表现在：
（1）病例数目少
（2）观察时间短
（3）特殊人群未纳入
（4）考察不全面
（5）管理有漏洞
3.上市后药品临床再评价——特点
>>上市后药品临床评价——不分“新药”和“老药”
>>药品上市后再评价的方法——循证医学
>>特点：①实用性和对比性
②公正性和科学性
| 习题 （四期临床试验的局限性） A.管理漏洞 B.考察不全面 C.试验对象有局限 D.观察时间短 E.病例数目少 1.不能发现“长时间应用才能发生或停药后迟发”的药品不良反应是因为 | |
| 『正确答案』D 『答案解析』观察时间短：上市前临床试验的疗程和观察期一般较短，故一些需要长时间应用才能发生的或停药后迟发的药品不良反应在此期间不能被发现。 | |
| 2.排除老人、孕妇、婴幼儿和未成年人以及肝、肾功能不全等特殊人群指的是 | |
| 『正确答案』C 『答案解析』特殊人群未纳入：基于伦理学要求，研究对象有局限性。Ⅱ期临床试验一般将老年人、妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿及18岁以下未成年人，以及肝、肾功能不全的人群排除在外，因此药品在特殊人群中使用会遇到的问题在此期间不能被发现。 | |
| 3.临床试验观测的指标限于实验设计内容，易忽视其他临床指标是由于 | |
| 『正确答案』B 『答案解析』考察不全面：上市前临床试验观测的指标只限于实验设计所规定的内容，因此未被列入规定要求观测考察的一些临床指标在此期间容易被忽视。 | |
| 4.Ⅱ期临床试验中“低于1%发生频率”的不良反应很难发现的原因是 | |
| 『正确答案』E 『答案解析』病例数目少：我国新药审批办法规定Ⅱ期临床试验病例数不少于300例，一些发生频率低于1%的不良反应在此期间很难被发现。 | |
考点2 （二）安全性评价——方法？
（1）上市前的安全性信息
包括：药品的毒理学、致癌、致畸和生殖毒性，不良反应、禁忌证等。
有局限性
（2）上市后的安全性信息
包括：特殊人群用药（妊娠期、哺乳期、儿童、老年人、肝肾功能损害患者等），药物相互作用，药物过量及人种间安全性差异等。
动态、全面
考点3 （三）经济学评价——方法？
药物经济学——是通过成本分析对比不同药物治疗方案或药物治疗方案与其他治疗方案的优劣。
①最小成本分析
②成本-效果分析——效果：血压、血糖、血脂
③成本-效益分析——效益：货币
④成本-效用分析——效用：质量调整生命年QALY
★ 4种药物经济学研究方法比较
| 最小成本分析 | 成本-效果分析 | 成本-效用分析 | 成本-效益分析 | |
|---|---|---|---|---|
| 治疗结果衡量参数 | 货币单位 （缺点：客观临床效果必须完全相同） |
效果→客观的临床指标。 （如：血压、血糖、血脂等健康值） |
效用→患者主观认同的程度。 （与生活质量密切相关，常用单位是质量调整生命年QALY） |
效益→货币单位 （挣了多少钱） |
| 分析结果的表示 | 成本差别 | 成本/效果比值 | 成本/效用比值 | 净效益 |
| 治疗不同疾病的药物间比较 | 不能 （如：降压药与降脂药之间不能比较） |
不能 （如：降压药与降脂药之间不能比较） |
能够 （如：降压药与降脂药的治疗效果都可用效用来表示） |
能 （如：比较药物治疗与健康教育的性价比） |
| 与非医疗开支比较 | 不能 | 不能 | 不能 | 能 |
考点4 （四）质量评价——控制药品质量的标准
1.法定标准
药典是法定标准！基本标准！
但不是最高标准！
2.企业标准
3.研究用标准
>>药典是法定标准！其特点有：
●每隔几年修订或增补，是动态发展的
●是基本标准！即：最后裁决标准！
●不是最高技术标准
●所用的检测方法不一定是当时最先进的手段，而要受国家经济状况、科技实力和相关人员素质等因素制约
●不同国家和地区的药典标准不完全一样，收载的项目、检测方法及判定范围均有一定差异
| （多选题）药品标准的类别主要包括 A.通用标准 B.企业标准 C.法定标准 D.研究用标准 E.企业内控标准 | |
| 『正确答案』BCD 『答案解析』1.法定标准；2.企业标准；3.研究用标准。 | |
小单元（二）药物基因组学（略）
小单元（三）循征医学与药物治疗
一、循证医学的基本知识
1.概念：循证医学即遵循证据的医学！
或称用证据治病！
与传统的经验医学相比，EBM更重视全面、系统、高质量的研究证据，以及证据对临床治疗的支持。
2.循证医学核心：是在医疗决策中，将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。
——循证医学三要素。
3.证据来源：
临床证据主要来自——
■大样本的随机对照临床试验（RCT）
■系统性评价（systematic review）
■荟萃分析（meta分析）
4.循证医学的意义：
由于循证医学来源于具有说服力的证明，人们逐渐认识到……一些错误、一些误解、一些经验主义
如：一些长期、广泛应用的临床治疗方法并非都是有效的
一些理论上应当有效而实际上无效或弊大于利的治疗措施可能被长期、广泛地应用于临床
一些似乎无效的治疗方法经大样本、多中心随机对照试验或系统评价后，被证实为真正有效或利大于弊而被推广应用
实践是检验真理的唯一标准！
二、循证医学的证据分级
【循证医学-证据级别】
1a：同质RCT的系统评价
1b：单个RCT（可信区间窄）
1c：全或无病案系列
2a：同质队列研究的系统评价
2b：单个队列研究（包括低质量RCT，如随访率＜80%）
2c：结果研究，生态学研究
3a：同质病例对照研究的系统评价
3b：单个病例对照研究的系统评价
4：病例系列研究（包括低质量队列和病例对照研究）
5：基于经验未经严格论证的专家意见。
【循证医学-证据级别-记忆方法表格】
| a | b | c | |
| 1级 | 同质RCT的系统评价 | 单个RCT | 全或无病案系列 |
| 2级 | 同质队列研究的系统评价 | 单个队列研究 | 结果研究，生态学研究 |
| 3级 | 同质病例对照研究的系统评价 | 单个病例对照研究的系统评价 | |
| 4级 | 病例系列研究（包括低质量队列和病例对照研究） | ||
| 5级 | 基于经验，未经严格论证的专家意见。 | ||
注：大样本的随机对照临床试验（RCT）
| 现代药物临床治疗更多依赖于循证医学的支持，在循证医学证据分级中，证据和推荐强度的级别最高的是 A.大样本病案系列 B.单个大样本随机对照试验 C.同质随机对照试验的系统评价 D.同质病例对照试验的系统评价 E.专家意见 | |
| 『正确答案』C 1随机＞2队列＞3病例＞4系列＞5专家 a同质＞b单个＞c | |
◇推荐强度分级：
——分A～D四级
A.结果一致的Ⅰ级临床研究结论
B.结果一致的Ⅱ、Ⅲ级临床研究结论或Ⅰ级临床研究的推论
C.Ⅳ级临床研究的结论或Ⅱ、Ⅲ级临床研究的推论
D.Ⅴ级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。临床研究可信度
推荐强度分四档
推论不如结论强
所以降低一个档
Ⅰ级结论评 A级
ⅡⅢ结论评 B级
Ⅳ级结论评 C级
Ⅴ级结论评 D级
