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移除书签肺胀
【定义】
肺胀是因咳嗽、哮喘等证，日久不愈，肺脾肾虚损，气道滞塞不利，出现胸中胀满、上气咳喘、动辄尤甚，或伴痰涎壅盛，甚则面色晦暗、唇舌发绀、颜面四肢浮肿、病程缠绵、经久难愈为特征的疾病。
【历史沿革】
早在《内经》中即有肺胀的记载，如《灵枢·经脉》谓：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”《灵枢·胀论》说：“肺胀者，虚满而喘咳。”说明肺胀是一种虚实相兼的复杂证候。
汉代张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”；“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”、“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”这些论述指出了肺胀的特点是咳而上气、喘、躁，目如脱状。观《金匮要略》中条文，肺胀的病机，似属素有水饮内蓄，因外感而触发，其证候类型有寒饮郁肺的射干麻黄汤证，痰浊壅塞的皂荚丸证，水饮内结的泽漆汤证，水饮上迫的厚朴麻黄汤证，饮热互结热盛于饮的越婢加半夏汤证，饮热互结饮盛于热的小青龙加石膏汤证等，为后世治疗肺胀奠定了基础。
唐代孙思邈《备急千金要方·肺实热》则提出“肺实热”可致肺胀：“右手寸口气口以前脉阴实者，手太阴经也，病苦肺胀汗出，若露上气喘，咽中塞，如欲呕状，名曰肺实热也。”还有“肺胀气戗胁下热痛”、“肺胀胁满呕吐上气”等症状的描述，皆是指肺实热证而言。
宋代《圣济总录·肺藏门》肺胀的特点是既咳且喘，而且有气满胀感：“其证气满胀，膨膨而咳喘。”如无胀满，则咳归咳嗽、喘归气喘，说明肺胀是作为一个独立的病名出现。
元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》指出肺胀与痰瘀互结有关：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病，宜养血以流动乎气，降火疏肝以清痰。”并根据表现判断预后：“有嗽而肺胀壅遏不得眠者，难治。”明代戴思恭在《丹溪心法》中注云：“肺胀者，动则喘满，气急息重。”精辟地概括了肺胀的表现。在治疗上，朱丹溪提出痰挟瘀血者，宜四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类；无外邪而内虚之肺胀，用诃子、海浮石、香附、瓜蒌仁、青黛、半夏、杏仁、姜汁为末，蜜调噙化之，以敛肺化痰。后世各家名著如《证治准绳》、《古今医鉴》、《医宗必读》、《张氏医通》、《杂病源流犀烛》等，除本《金匮要略》之说外，均宗丹溪之论，丹溪治疗肺胀之方法，对后世影响颇大。
在临床分类上，明代李梴《医学入门·卷四·咳嗽》还提出“若虚胀喘”、“水停蓄胀”、“因火伤极无水以升而胀”等多种不同病因之肺胀。清代李用粹《证治汇补·卷五·肺胀》提出还有“痰挟瘀血碍气”、“风寒郁于肺中”、“停水不化，肺气不得下降”、“肾虚水枯，肺金不敢（得）下降”、“气散而胀”、“气逆而胀”等证型，对临床辨证有一定参考价值。
【范围】
根据肺胀的临床证候特点，凡慢性咳喘而有胸闷胀满者，如西医学的慢性气管炎合并肺气肿、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病和老年性肺气肿等，均可参照本篇辨证论治。至于肺性脑病，可按肺胀的危重变证进行相应的急救处理。
【病因病机】
肺胀是由于慢性咳喘气逆长期反复发作，以致引起五脏功能失调，气血津液运行敷布障碍，终致肺失肃降、肾不纳气。故其病位主要在肺，兼及他脏。在病理因素上可以有以下几种情况。
1．水停痰凝 肺胀多因脾肾阳虚，以致水停痰凝而发。脾阳不足，则津液转输无能，水津停滞，积而为饮，饮聚成痰，痰随气上逆，上干于肺，久则阻塞气道，呼吸不利，而为肺胀；肾阳虚衰，下焦阴寒之气，挟水饮上逆于肺，可致喘咳气逆而为肺胀。若水停痰凝为外邪引动，则症状更为加重，并可见面浮目脱、喘逆上气。
2．气虚气滞 气根于肾，主于肺。咳喘日久，经年不瘥，必伤肺气；由肺及肾，必致肺肾俱虚。肺不主气而气滞，肾不纳气而气逆，当升不升，当降不降，肺肾之气不能交相贯通，以致清气难入，浊气难出，滞于胸中，壅塞于肺而为膨膨胀满。如隋代巢元方《诸病源候论·气病诸候》说：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道塞，故气上喘逆。”亦有因年老体弱，下元虚惫，以致气不归根，逆而上冲，下虚上盛，使肺气胀满，发为本病的。
3．痰瘀相结 肺胀咳逆，日久不愈，不仅损伤肺肾之气，而且势必导致瘀滞，盖气不煦则血不濡，而成气血瘀滞之证；脾为生痰之源，脾虚则痰生，痰瘀互结，络脉阻滞，则可出现痰涎壅盛、唇暗舌紫、手足青黑等证候。如《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”
肺胀发病中的各种病理因素多由正虚而生，或为肺肾气虚，或为肺肾阴虚，或为脾肾阳虚；正虚邪实互为因果，彼此影响，故致病情缠绵难愈。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
（一）发病特点
长期慢性咳喘，常因外感诱发咳、喘、痰、肿四大主症加重；发病后病情缠绵难愈。
（二）临床表现
肺胀的临床特点，主要是咳、喘、痰、肿四项主症并见。且咳、喘、痰、肿特征性地表现为：长期咳嗽，反复发作，日久不愈；咳则气短不续，呼多吸少，可闻喘鸣；咳喘常伴痰涎壅盛，可闻痰鸣；胸中胀满，并见四肢或颜面浮肿。外感未解者，可兼见寒热；若气病及血，则可出现唇暗舌紫，手足青黑晦暗；严重者可并发闭证、脱证。
二、鉴别诊断
一般咳嗽、哮喘 一般咳嗽、哮喘临床表现多为咳、喘、痰三症并见，而不出现面、身浮肿；而肺胀发作，则多咳、喘、痰、肿四症并见。一般咳嗽、哮喘，其发作经过治疗得到控制和缓解之后，其胸中胀满不舒，亦多随之消除；而肺胀之咳喘虽经治疗缓解，但其气短不续，胸中胀满，则常持续存在。
【辨证论治】
一、辨证
（一）辨证要点
1．辨虚实 肺胀是本虚标实之候，因此在辨证上要辨其夹有水饮、痰浊、气滞、瘀血等实邪。见心下悸、气逆、面浮、目如脱者为夹有水饮而水气上逆；黏痰、浊痰壅塞、不易咯出为痰浊凝滞；膨膨胀满明显者为夹有气滞、气逆胸中；面色晦暗、唇舌发青、手足青黑为夹有瘀血。
2．辨标本 肺胀兼感外邪，以致症状加重，当急则治其标，解表宣散，逐饮化痰，利气降逆，调气行血，辨其何者为主，分别施治。一俟标证得解，仍当缓图治本。如果标急本虚均较明显，亦可标本同治。
（二）证候
实证
［寒饮射肺］
症状：恶寒发热，身痛无汗，咳逆喘促，膨膨胀满，气逆不得平卧，痰稀泡沫量多，口干不欲饮。苔白滑，脉象浮紧。严重者可有面浮目脱，唇舌发青。如兼见烦躁、口渴、舌苔薄黄不滑，为“寒包热”之证。
病机分析：素有脾肾阳虚，水饮内停，复感风寒，寒饮相搏，上射于肺；外寒犯肺，故见恶寒发热、身痛无汗、咳逆喘促；寒饮射肺，气滞于胸，故见痰稀而有白色泡沫，膨膨胀满，气逆不得平卧；脾失转输，饮留胃中，津失上承，故见口干而不欲饮；苔白而滑，脉象浮紧皆外寒犯肺之征。水气壅盛上逆，故见面浮目脱；气滞血瘀，则见唇舌发青。郁热内生，或饮郁化热则见烦渴、苔薄黄不滑。
［痰热壅肺］
症状：发热不恶寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄黏稠，不易咯出，面红，目如脱状，口干但饮水不多。舌苔黄腻质红，脉浮数。
病机分析：脾虚生痰，郁而化热，或兼肺肾阴虚、热由内生而痰热相搏，壅结于内；加之感受外邪，外邪与痰热相合，郁遏肺气，故见发热而不恶寒、气急咳喘；痰热内盛，壅塞肺气，故见烦躁、胸闷胀满、痰黄而稠；痰热壅逆于上，而见面红、目如脱状；肺热耗津而痰热内盛，则口干少饮水、舌红苔腻；脉现浮数为兼感外邪。
虚证
［肺肾两虚］
症状：气短，语声低怯，动则气喘，或见面色晦暗，或见面目浮肿。舌淡苔白，脉沉而弱。若肺肾阴虚则见咳嗽痰少，胸满烦躁，手足心热，动则气促，口干欲饮，舌红苔净，脉沉细。
病机分析：肺主气，肾纳气，肺为气之主，肾为气之根，肺虚则清肃失司，肾虚则纳气无能，清气难入，浊气难出，故胸满喘促，动则气短；肺气不足故语声低怯；面色晦暗为气虚血瘀之象；面目浮肿示气虚水停；舌苔淡白，脉沉而弱亦是肺肾气虚之征。肺肾阴虚，热由内生，故见手足心热、口干烦躁；肺阴内亏，肃降无权，则胸满、咳嗽不止而痰少艰咯；舌红无苔、脉象沉细属肺肾阴虚之征。
［脾肾阳虚］
症状：胸闷气憋，呼多吸少，动则气喘，冷汗自出，四肢不温，畏寒神怯，小便清长或失禁。舌淡而嫩胖，脉微细。
病机分析：咳喘日久，脾肾阳虚，寒饮上逆，故见胸闷气憋；肾不纳气故见呼多吸少，动则气喘；肾阳不足，故见冷汗自出，四肢不温，畏寒神怯，小便清长或失禁。舌淡嫩胖，脉象微细，亦属脾肾阳虚之征。
闭证
［寒痰内闭］
症状：面色青黑，四肢发凉，六脉沉伏，神志恍惚或不清，痰声漉漉，痰塞气壅，甚则舌短卷缩，言语不清。
病机分析：痰塞气壅，痰迷心窍，故神志恍惚或不清，舌短卷缩，语言不清；阳虚气弱，血运瘀滞，则见面色青黑；阳气闭塞，则脉伏肢凉，总属阳气内闭之证。
［热痰内闭］
症状：面赤谵语，胸中闷胀，烦躁不安，神志不清，喉间黏痰难出，甚则舌强难言。舌质红、苔黄腻。
病机分析：痰热内壅，蒙蔽心窍，则神志不清，谵语、舌强；痰阻气滞，故胸中胀闷；邪热内盛，故面赤烦躁；舌质红、苔黄腻为痰热之征。
脱证
症状：胸高气促，额汗如珠，或冷汗自出，四肢厥逆，神识不清，喉间鼾声，鼻尖发冷。脉微欲绝。
病机分析：胸高气促，鼻尖发冷，额汗如珠为阳气上脱；四肢厥逆，冷汗自出，脉微欲绝为阳气外脱，严重时上述症状可以同时出现。本证为生命垂危之表现。
二、治疗
（一）治疗原则
1．清泻肺热，贯彻始终 肺胀多因痰热郁肺而加重，甚则进一步引发痰蒙神窍，而致闭、脱之变。因此，清泻肺热应是首要的治疗原则。痰热壅肺时，清泻肺热有釜底抽薪之功，用量宜重；若肺热减轻，或为肺肾气虚，或为阳虚水泛，可减轻清泻肺热药味，但不可停用，因肺热可能因气候变化等随时加重而使病情恶化。
2．高度重视化瘀利水 肺胀是长期肺系病变发展的结果，久病肺朝百脉、心主血脉功能受损，则周身血行瘀滞不畅；血不利则为水，且肺胀病及五脏，肺、脾、肾之水液代谢功能失常，而致饮邪内停，凌心射肺，外溢肌肤。故肺胀治疗，化瘀利水为关键之一。
3．及时扶正固本 肺胀日久，必致肺、心、肾三脏俱虚。致使卫外不固，易感外邪；血行瘀滞，百病丛生；气化失利，水湿内停，使病情日益恶化。故应及时扶正固本，其中补益心、肺、肾是重中之重。
具体治法如下。
1．宣散 兼有外感者，急则治标，当宣散以祛邪。
2．化饮 脾肾阳虚，水饮内蓄，水气上逆，宜温化水饮。如兼感外寒者，可以外散表寒、内逐水饮。
3．清热 风寒化热，或痰热内盛者，宜清肃肺热。
4．化痰 痰壅气急，痰塞难出，甚则痰迷心窍者，应化痰为治。如属痰热壅肺，宜清肺化痰；如属寒痰阻滞，则宜温化痰湿。
5．益气 肺肾气虚，或有脾虚，当以益气为主；气虚并见血瘀，则宜益气活血。
6．养阴 用于肺肾阴虚，或阴虚内热之肺胀。
7．温阳 用于脾肾阳虚之肺胀。若因阳虚而饮邪上逆，则可温阳与化饮同时应用。水饮不化，亦可单纯温阳。
8．纳气 肾不纳气者宜益肾纳气；如肾阴不足则可滋阴合纳气同用。
9．开闭 用于痰壅气塞、蒙蔽心窍而神识不清。寒痰阻闭宜温阳开闭，或益气开闭；热痰阻闭宜清热开闭。
10．固脱 用于肺胀脱证，以回阳固脱为治。
（二）治法方药
实证
［寒饮射肺］
治法：外散寒邪，内逐水饮。
方药：小青龙汤加减。方中麻、桂解表宣肺平喘，芍药与桂枝相伍调和营卫，干姜、细辛、半夏散寒降逆蠲饮，配五味子之收敛，可防麻黄、桂枝、干姜、细辛肺气耗散太过之弊。
如属“寒包热”证，则可用小青龙汤加石膏汤及厚朴麻黄汤寒热兼治。
［痰热壅肺］
治法：清热化痰，下气止咳。
方药：清气化痰丸加减。本方即二陈汤去甘草，加黄芩、瓜蒌、枳实、杏仁、胆南星而成，为治痰热的要方。方中黄芩、瓜蒌清热化痰，枳实助陈皮行气散结，茯苓健脾渗湿，杏仁宣肺下气，胆南星佐半夏燥湿化痰，共奏清热化痰、下气止咳之功。
如兼有表热者，可用越婢加半夏汤合小陷胸汤以治之。
虚证
［肺肾两虚］
治法：补益肺肾，止咳平喘。
方药：人参蛤蚧散加减。方中蛤蚧补肺肾而益精血，定喘止嗽；人参大补元气；茯苓、甘草和中健脾；杏仁、贝母化痰下气；桑白皮配知母泻肺清金，伍茯苓利水消肿；甘草合贝母润肺止咳。对于久嗽不已、肺肾两虚之肺胀或肺痿者，尤为适用。对新咳有外邪者，则不能误用。
若肺肾两虚而喘者，则可加人参胡桃汤，以加强纳气归肾、降逆散饮之功。若肺肾阴虚者，则可改用百合固金汤，或麦味地黄丸，以滋养肺肾；病情稳定缓解后，可选《百一选方》之皱肺丸以巩固疗效；有瘀象者，则改用《普济方》之皱肺丸，以去瘀而益肺；若系肺痨发为肺胀者，宜选《证治准绳》之皱肺丸以善其后。
［脾肾阳虚］
治法：脾肾双补，温阳纳气。
方药：金匮肾气丸加减。方中熟地滋补肾水，而以泽泻宣泄肾浊以清之；山茱萸有温涩之力，而以丹皮清泻以佐之；山药为健脾补益之品，而以茯苓淡渗脾湿以和之。因此上述六味为寓泻于补，补肾而利开合，合桂附温阳之力，以纳气归元，故适用于脾肾阳虚之肺胀。
闭证
［寒痰内闭］
治法：温阳化痰开闭。
方药：三生饮加减。方中附子、川乌祛寒通络，胆南星祛风化痰，三味皆用生品，取其力峻而行速；少佐木香以理气，使气顺而痰行；生姜用至15片，既能发散寒邪，驱除浊阴，且能减川乌、附子、胆南星之毒。
若有气虚欲脱，可改用独参汤送服苏合香丸以解郁开窍。
［热痰内闭］
治法：清热涤痰开窍。
方药：竹沥水送服猴枣散，或至宝丹。竹沥水清心化痰，送服猴枣散涤痰息风，至宝丹镇惊开窍。
脱证
治法：回阳固脱。
方药：四逆汤加减。方中生附子大辛大热，回阳祛寒，配干姜温中散寒，佐甘草和中益气，有补正安中之功。
亦可用参附汤送服黑锡丹，以温阳益气、救逆固脱。
（三）其他治法
1．单方验方
（1）杏仁、胡桃肉各60克，共研为细末，加生蜂蜜少许调服，每日3次，每次用药末3克。适用于肺肾气虚而肺胀者。
（2）生梨1个，柿饼2个，同煎。适用于肺肾阴虚而肺胀者。
（3）百合、枸杞子各250克，研细末蜜丸，每日3次，每次10克。适用于肺肾阴虚而肺胀者。
（4）紫河车1具，焙干研末，每次3克，每日3次。适用于脾肾阳虚之肺胀。
2．针灸
（1）灸法：偏于肺气虚者，灸肺俞4～6壮、风门4～6壮、定喘4～6壮、合谷4～6壮、列缺4～8壮、膻中4～6壮；偏于脾气虚者，灸足三里或上巨虚3～9壮、丰隆3～9壮、脾俞或胃俞3～7壮、风门或肺俞3～7壮、中脘3～7壮、大椎3～5壮；偏于肾气虚者，灸肾俞或命门3～7壮、气海或关元3～7壮、太溪或照海3～9壮、大椎3～5壮、肺俞3～7壮。
（2）耳针：取穴以神门、肺、肾上腺、支气管、交感为主穴。痰多加脾，喘满加肝，食少加胃，烦躁加心，体虚加肾。长期使用耳针治疗，可以用皮质下代替神门，内分泌代替肾上腺，气管代替肺，咽喉代替平喘。
（3）头皮穴针：取穴额中线、顶中线、双侧额旁1线、双侧额旁2线。
（4）梅花针疗法〔杨光．慢性阻塞性肺气肿的针灸治疗．中国全科医学，2004，7（6）：372～275〕：发作时采用胸腰部、前后肋间、剑突下、孔最、大小鱼际、气管两侧；平时未发作时，采用脊柱两侧、气管两侧、前后肋间、剑突下、颌下。重点扣打胸、腰部，前后肋间、中脘等。
3．穴位敷药法 取穴双侧定喘、双侧肺俞、双侧膏肓、中府、神道、身柱。将白芥子、细辛、延胡索、甘遂（3∶2∶3∶2）研成细末备用，六神丸研末备用，姜适量（用时捣烂取汁），将4药混合的药末用生姜汁调和后摊在油纸上，做成小饼状，再将六神丸粉末适量均匀按压在药饼中心处，然后将药饼敷在事先选准的穴位上，用胶布固定。每年夏季的初、中、末3个“伏天”的第1日各贴1次，每次敷药时间儿童是20～30分钟，成人是6～8小时，3年为一个疗程。
4．足浴 热水保持在40～50℃，水量浸过脚面，浸泡15～30分钟为宜，中途不停加热水，以全身微汗为佳，同时双手交替按摩涌泉、太溪、丰隆、足三里等穴位，直至双脚皮肤红、热为止。
【转归及预后】
肺胀因久病咳喘而引起，一般多属进行加重，及时治疗咳喘则可使病势减轻，恶化减缓。
《证治汇补》说：“肺胀壅遏，不得眠卧，喘息鼻煽者，难治。”《金匮要略》提到：“上气，面浮肿，肩息，其脉大，不治，又加利尤甚。”分别说明肺胀如喘不得卧、鼻翼煽动者治疗困难；面浮、喘息动肩、脉浮大无根者，为气不归肾，预后极差；如再加下利，则气脱液竭，其病益甚，使预后更差。
本病的治疗比较困难，如果最后发生痰迷心窍，神识不清，或阳气外脱，皆属危重急症，一般及时抢救，尚能使病情缓解，但反复多次发生者，预后不良。
【预防与护理】
因本病由咳喘引起，故预防咳喘尤为重要。平素宜慎风寒，戒烟酒，避免发生咳喘之证。另外加强锻炼，增强体质，提高抗病能力，亦属重要措施。
【现代研究】
（一）肺胀相关疾病中医证型研究
1．血液流变学 吴氏等［1 ］ 发现肺肾气虚型肺胀者（n＝33）的全血黏度、血浆比黏度、全血还原黏度、红细胞压积、血沉方程K值均比健康成人（n＝32）的血流变学增高，提示肺肾气虚型肺胀者血液黏滞性增高。王氏［2 ］ 通过血液检测表明：肺胀血瘀证均不同程度存在血流变学异常，血瘀重证存在血液高凝状态。观察到其中50例血液黏滞度增高。有研究［3 ］ 发现肺胀患者的血小板聚集、粘附明显高于正常。肺胀肺肾气虚血瘀证患者全血黏度明显增高，红细胞压积高于正常人；肺脾气虚血瘀证患者的全血黏度则基本正常或略高，红细胞压积的值波动较大。
2．肺功能 经观察［4 ］ 发现，肺胀肺肾气虚证患者肺总量、残气量增加，弥散量明显减少，肺顺应性静态增加，动态正常或稍低，肺弹性回缩显著降低，红细胞压积多＜45％，氧分压（PO2 ）静息时轻度减低、运动时显著减低，二氧化碳分压（PCO2 ）一般正常。主要病理改变为全小叶型或小叶中央型肺气肿。
3．胸部X线表现［5 ］ ①肺胀痰浊壅肺证患者：初起多数有肺纹增多、增粗，部分肺纹扭曲变形；久病肺纹显得紊乱、模糊，并有不规则的中断现象，肺内有时可见到多个斑片状或片絮状阴影，边界模糊，密度较低；肺间质中可见到网织状阴影。②肺胀痰热郁肺证患者：两肺野下部中内带呈现不规则的小片状或斑片状边界模糊的阴影；病灶通常较小，但如广泛密集，可融合成为密度深浅不一的节段或大片状；如果病灶很细小，即可表现为不规则的小粒状密影。③肺胀肺肾气虚证患者：肺部及横膈的改变较为突出，胸部呈圆桶形，心影呈水滴状或狭长形；位于肺野近外带的血管纹理变纤细且直，分叉减少；随着病变的发展，于肺野外带的血管纹理可完全消失，肺静脉变细，但肺内带及肺门的肺血管阴影反而增粗。④阳虚水泛证：右心房、右心室扩大，以右室扩大为主，心胸比值增大；肺动脉段突出，右下肺动脉明显扩大；胸腔积液较常见，可一侧或双侧；肺内无充血改变。
（二）临床研究
1．中药直肠滴注法治疗肺性脑病 在西医学常规吸氧、控制感染、解痉平喘、纠酸、控制心衰、给予呼吸兴奋剂、肾上腺皮质激素等综合治疗基础上，加用中药加味宣白承气汤（石膏、瓜蒌、杏仁、大黄、半夏、石菖蒲、芦根、桃仁、鱼腥草、丹参）直肠滴注。滴速为60滴/分钟，先滴入100毫升，停半小时后再滴入100毫升。每日2剂，7日为一个疗程。经治一个疗程后，显效10例、有效7例、无效3例。谢氏［6 ］ 认为直肠滴注中药汤剂确具有起效迅速、操作简便、制作要求低、无创伤等优点，尤其是能充分体现中医辨证施治的传统特色，为中医参与临床危重病症的抢救开辟了一条新的给药途径，值得试用。
2．中药制剂的物化吸入 雾化吸入治疗由于简单、方便、易操作、疗效好、临床副作用较少，现已被广泛地应用于呼吸系统疾病，成为治疗呼吸系统疾病的一个重要辅助手段。陶氏［7 ］ 在综合治疗的同时，给予菖蒲雾化合剂（石菖蒲、丹参、金银花、甘草、黄芩等）雾化吸入治疗慢性肺心病呼衰失代偿期56例，并与丹参针雾化吸入组28例做对照，结果两组分别显效19例、5例，有效31例、15例，总有效率89.3％、71.5％。徐氏等［8 ］ 用双黄连针雾化吸入治疗上呼吸道感染210例，亦取得满意效果。
3．中药辅助脱机［9 ］ 对机械通气支持治疗的呼衰患者予以中药呼衰Ⅰ号（黄芪、西洋参、麦门冬、五味子、浙贝母、全瓜蒌、胆南星、半夏、赤芍、丹参、石菖蒲）水煎剂口服，配合静滴丹参、黄芪，并根据患者具体情况予以适当的压力支持或间断脱机。结果表明，中药能够明显缩短机械通气时间和脱机过程；治疗组机械通气时间、脱机时间及RICU住院时间较之对照组明显缩短（P＜0.05）；脱机后患者通气功能较对照组改善明显。提示及早应用中药治疗能够减少脱机困难及死亡率，提高机械通气治疗效果，改善患者的预后。
4．刺络放血法 张氏［10 ］ 在西医学规范基础上，对60例急性加重期肺心病（刺络放血组）进行针刺治疗（三棱针），取穴大椎、肺俞（双）、孔最（双）、丰隆（双）；然后拔罐10分钟，使血充分流出。刺络放血组与单纯西医治疗组对照，2个疗程后统计：刺络放血组总有效率96.7％，对照组总有效率66.67％。两组有非常显著性差异。
（三）单味中药与针剂
1．大黄 雷氏等［11 ］ 认为大黄对Ⅱ型呼吸衰竭伴发中毒性肠麻痹的疗效优于西沙必利，且可使整体病情恢复加快，1星期内脱机成功率提高。
2．甘草 王氏等［12 ］ 研究甘草和甲泼尼松龙对COPD伴有呼吸衰竭的患者外周血白细胞糖皮质激素受体的影响，结果甘草能够逆转激素对自身受体的下调作用，显著增强和延长激素疗效。
3．参麦注射液 赵氏等［13 ］ 认为参麦注射液与氨茶碱均能显著提高动脉氧分压，降低二氧化碳分压（P＜0.01）。
4．清开灵注射液、复方丹参注射液 李氏等［14 ］ 将120例肺心病呼吸衰竭的患者随机分为治疗组与对照组，两组均予西医学常规处理，治疗组加用清开灵注射液及复方丹参注射液静脉滴注，结果治疗组总有效率及血气分析结果、血液流变学指标均优于对照组。
5．红花注射液、鱼腥草注射液 杨氏等［15 ］ 在常规治疗的基础上用红花注射液、鱼腥草注射液混合后雾化吸入，对纠正COPD的缺氧、改善血液高凝状态、减少肺血栓形成、提高肺功能均有积极的临床意义。
6．穿琥宁注射液 刘氏等［16 ］ 研究发现穿琥宁注射液能降低细胞因子水平，清除气管炎性介质，阻止气管炎症的发展，与西药合用于COPD急性加重期伴有呼吸衰竭的患者可取得更好的疗效。
【小结】
肺胀是久患咳喘，以致胸中烦闷胀满、喘咳上气的慢性疾病。为正虚邪实、虚实夹杂的证候，正虚主要是肺肾两虚（气虚或阴虚）及脾肾阳虚，邪实则可夹有水饮、痰热、气滞、血瘀。肺胀辨证要分辨虚实及标本，证候中可分夹有外邪者（寒饮射肺、痰热壅肺），不夹外邪者（肺肾两虚、脾肾阳虚）及危重证候（闭证、脱证），分别予以辨证施治。由于久病喘咳引起，预后较差。
附方
（1）小青龙汤（《伤寒论》）：麻黄 桂枝 芍药 细辛 干姜 甘草 五味子 半夏。
（2）厚朴麻黄汤（《金匮要略》）：厚朴 麻黄 石膏 杏仁 半夏干姜 细辛 小麦 五味子。
（3）清气化痰丸（《医方考》）：瓜蒌仁 黄芩 茯苓 枳实 杏仁陈皮 胆南星 半夏。
（4）越婢加半夏汤（《金匮要略》）：麻黄 石膏 半夏 生姜 大枣 甘草。
（5）小陷胸汤（《伤寒论》）：黄连 半夏 瓜蒌实。
（6）参蛤散（验方）：人参 蛤蚧。
（7）人参胡桃汤（《济生方》）：人参 胡桃 生姜。
（8）百合固金汤（《医方集解》）：生地 熟地 贝母 百合 麦门冬 玄参 当归 白芍 桔梗 甘草。
（9）麦味地黄丸（《小儿药证直诀》）：六味地黄丸加麦门冬 五味子。
（10）肾气丸（《金匮要略》）：生地 山茱萸 山药 泽泻 茯苓丹皮 桂枝 附子。
（11）三生饮（《和剂局方》）：生天南星 生川乌 生附子 木香生姜。
（12）独参汤（《景岳全书》）：人参。
（13）苏合香丸（《和剂局方》）：白术 青木香 犀角 香附 朱砂诃子 白檀香 安息香 沉香 麝香 丁香 荜茇 龙脑苏合香油 乳香。
（14）猴枣散（验方）：猴枣 羚羊角 天竺黄 川贝母 沉香 礞石 麝香 硼砂。
（15）至宝丹（《和剂局方》）：犀角 玳瑁 琥珀 朱砂 雄黄 龙脑 麝香 牛黄 安息香 银箔 金箔。
（16）四逆汤（《伤寒论》）：附子 干姜 甘草。
（17）参附汤（《妇人良方》）：人参 附子。
（18）黑锡丹（《和剂局方》）：沉香 附子 葫芦巴 阳起石 小茴香补骨脂 肉豆蔻 川楝子 木香 肉桂 黑锡 硫黄。
（19）皱肺丸（《百一选方》）：五味子 人参 桂枝（去皮） 款冬花紫菀 白石英（微带青色者）等份为末，用羯羊肺一具，去皮光杏仁半斤，水同煮，以肺烂为度，去筋膜沫，与杏仁同研极细，合众药候丸，得成丸如梧桐子大，阴干，每服五、七十丸至百丸不妨，糯米饭饮下，食后卧服。
（20）皱肺丸（《普济方》）：五灵脂 柏子仁 胡桃。
（21）皱肺丸（《证治准绳》）：款冬花 知母 秦艽 百部 紫菀茸贝母 阿胶 糯米 杏仁。
【现代研究】主要参考文献
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肺痿
【定义】
肺痿，系咳喘日久不愈，肺气受损，津液耗伤，肺叶痿弱，临床表现以气短、咳吐浊唾涎沫、反复发作为特点。
【历史沿革】
肺痿之病名，始见于汉代张仲景的《金匮要略》，该书对肺痿之义及其临床特点，列为专篇进行论述。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”该篇对肺痿吐涎沫而不咳的病机及其治疗原则，也作了初步的探讨，如说：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”
隋代巢元方对本病的成因、转归等作了进一步探讨。如《诸病源候论·咳嗽病诸候》说：“肺主气，为五脏上盖，气主皮毛，故伤于风邪，风邪伤于腑脏，而气血虚弱，又论因劳役大汗之后，或经大下而亡津液，津液竭，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，因成肺痿。”巢氏这一论述，对肺痿的成因，明确认为是外邪犯肺，或劳役过度，或大汗大下之后，津阴亏耗，肺气受损，壅塞而成。并指出咳吐涎沫之爽或不爽，小便之利或不利，咽燥之欲饮或不欲饮等，与疗效转归都有关联，如该篇又说：“咳唾咽燥欲饮者，必愈；欲咳而不能咳，唾干沫，而小便不利者难治。”
唐代孙思邈《备急千金要方·肺痿》则本《金匮要略》将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类，认为“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”。在治疗上概要为虚寒可用生姜甘草汤、甘草汤；虚热可用炙甘草场、麦门冬汤、白虎加人参汤，对《金匮要略》的治法，有所补充。
明代王肯堂将肺痿分别列入咳嗽门和血证门论述，如《证治准绳·诸气门》说：“肺痿或咳沫，或咳血，今编咳沫者于此，咳血者入血证门。”《证治准绳·诸血门》还认为：“久嗽咯血成肺痿。”戴思恭《证治要诀·诸嗽门》提到：“劳嗽有久嗽成劳者，有因病劳久嗽者，其证往来寒热，或独热无寒，咽干嗌痛，精神疲极，所嗽之痰，或浓，或时有血腥臭异常。”戴氏所指劳嗽之临床表现，与肺痿有相似之处。
清代李用粹结合丹溪之说，对肺痿的病因病机、证候特点、辨证论治疗作了简要而系统的归纳。如他在《证治汇补·胸膈门》说：“久嗽肺虚，寒热往来，皮毛枯燥，声音不清，或嗽血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病。因津液重亡，火炎金燥，如草木亢旱而枝叶萎落也。治宜养血润肺，养气清金，初用二地二冬汤以滋阴，后用门冬清肺饮以收功。”张璐在其《张氏医通·肺痿》中按喻嘉言之论，将肺痿的治疗要点概括为“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气”等7个方面，旨在“以通肺之小管”、“以复肺之清肃”。这些证治要点，理义精深，非常切合实用。此外，对肺痈和肺痿的鉴别，及其治法异同，也进行了分析比较，如说：“肺痈属在有形之血，血结宜骤攻；肺痿属在无形之气，气伤宜徐理，兼润肺燥。然肺虽燥而多不渴，勿以其不渴而用燥热之药，此辨证用药之大法也。”沈金鳌《杂病源流犀烛·肺病源流》进一步对肺痿的用药忌宜作了补充，他说：“其症之发，必寒热往来自汗，气急，烦闷多唾，或带红线脓血，宜急治之，切忌升散辛燥温热……大约此症总以养肺、养气、养血、清金降火为主。”可谓要言不烦。
综上所述，历代医家对肺痿的认识，唐以前多作为一个独立的疾病论述；唐以后则多列入咳嗽门中，尤与久嗽、劳嗽合论；也有将肺痿肺痈并列者。在证候分析方面，虽有虚热虚寒之分，但总以虚热占绝大多数。在病因探讨方面，较一致的认识是，起病早期多由外感而得，病久不愈，或因误治等耗伤津液所致。
【范围】
本病所指范围较广，举凡各种原因所致的慢性咳嗽，如西医学的慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿后期、肺纤维化、肺不张、肺硬变、矽肺等，经久不愈，咳唾稠痰、脓痰或涎沫，或痰中带血丝，咯血者，均可参照本篇辨证论治。
【病因病机】
由于肺痿系久咳不愈，演变而成，故其发病与肺部其他疾患有密切关系。肺不伤则不痿，如肺痈、肺劳、哮喘、久嗽等日久伤肺，均可转化为肺痿。《外科正宗·肺痈论》中说：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候转为肺痿。”《证治汇补·胸膈门》也说：“久嗽肺虚……或嗽血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病。”可见肺痈日久，余邪不清，正气渐虚。热灼肺阴，或肺痨久嗽，痨热熏肺，肺阴大伤，均可转为肺痿，此多属虚热之证；若内伤久咳，或冷哮不解，肺气耗伤，肺中虚冷，吐涎伤津，亦可成为肺痿，此多属虚寒之证。肺痿虽有虚热、虚寒之别，若虚热肺痿日久不愈，阴损及阳，常可转为虚寒之候；反之，虚寒肺痿，亦可由寒郁化热，转为虚热之证。由此可见，肺痿之病因病机，不外肺有燥热和肺气虚冷。
1．肺有燥热 肺之燥热，多发于它病之后，如痰热久嗽，热灼阴伤；或肺痨久嗽，痨热熏肺，灼伤肺阴；或热病之后，邪热耗津，津液大亏，肺失濡养；或肺痈日久，余毒未清，正气虚损，灼伤肺阴；或误投汗、吐、下，致津液大伤。以上这些原因，可直接或间接损伤肺、胃之阴，胃津不能上输，津伤肺失濡养，则上焦生热，以致肺燥津枯，燥热日益耗阴，其阴难复，肺失清肃，宣降失司，津液不布，则咳而吐痰沫，虚热肺痿乃成。故《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说“热在上焦者，因咳为肺痿”。《医门法律·肺痈肺痿门》也说“肺痿者……总由胃中真液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之”。
2．肺气虚冷 内伤久咳或冷哮不解，肺气耗伤；或大病久宿之后，耗伤阳气，肺虚有寒；或虚热肺痿日久，阴伤及阳。这些原因均可致肺气虚冷，气不化津，津液不行，反成涎沫；肺气虚冷，则不能温摄津液，致肺叶渐渐痿弱，终成虚寒肺痿。此即《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》所谓“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷”。
可见，肺痿有虚热、虚寒之分，阴伤、气耗均可导致肺痿的形成，热则灼伤肺阴，冷则气阻津液不输。故尤在泾《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中说：“肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气阻，故亦不用而痿。”
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
（一）发病特点
有肺脏内伤久咳之病史，或为痰热久嗽，或为肺痨久嗽，或为肺痈日久，或为冷哮久延等，以致伤阴耗气而成。
（二）临床表现
以咳吐浊唾涎沫为主症。虚热者痰黏而稠，不易咯出，容易咯血；虚冷者吐涎沫，痰清稀量多。
二、鉴别诊断
肺痈 肺痿属虚热者，咯吐黄痰浊痰，或脓血相兼，宜与肺痈鉴别。《医门法律·肺痈肺痿门》云：“肺痈者，肺气壅而不通也；肺痿也，肺气萎而不振也。”肺痈为实，肺痿为虚；肺痈为阳实，肺痿为阴虚。一般肺痈以实证或虚实夹杂为主，肺痿纯属虚证；肺痈脓痰腥臭，肺痿浊痰不臭；肺痈发病急，形体不瘦；肺痿发病缓，病程长，形体消瘦。
【辨证论冶】
一、辨证
（一）辨证要点
1．辨寒热 虚热肺痿是阴液不足，虚热内生；虚寒肺痿是阳气耗伤，肺中虚冷；两者容易辨认。唯虚热肺痿日久，阴损及阳，可见气阴两虚，或出现寒热夹杂现象。寒热夹杂者，应当辨其阴虚内热为主，或是气伤虚冷为主，施治方可中的。如虚寒肺痿仍按虚热论治，必将进一步耗伤阳气，反使病情加重，不可不慎。
2．辨兼证 肺痿病位主要在肺，肺阴不足可以同时有肾阴不足，症见潮热盗汗、手足心热、腰痛膝软、足跟疼痛等；肺气不足可以同时有脾气虚损，症见全身乏力、纳少腹胀、大便溏稀、四肢沉重等。在辨证中均宜分辨。
（二）证候
［虚热］
症状：咳吐浊唾涎沫，其质黏稠，不易咯出，胶黏长丝不断，或痰中带有血丝，或咳甚而咯血，其色鲜红，咽干而燥，渴喜凉饮，形体消瘦，皮毛干枯。舌红质干，脉象虚数。兼肾阴亏损者，可同时有潮热盗汗、手足心热、腰膝酸软、遗精尿频等症；兼心阴不足者，可见心悸虚烦、健忘少寐、失眠易惊、多梦纷纭等症。
病机分析：肺阴不足，虚火内炽，热灼津液，故见咳吐浊唾涎津黏稠；热伤血络，故痰中带血，或有咯血；阴津不足，津失上承，故咽干而燥，渴喜凉饮；阴血枯竭，内不能洒陈脏腑，外不能充身泽毛，故形体消瘦，皮毛干枯；阴虚内热，故舌红质干、脉象虚数。
［虚寒］
症状：咳吐涎沫，其质清稀量多，口不渴，形寒气短，小便数或遗尿。舌质淡润，脉象虚弱。兼脾气虚弱者，可同时有全身乏力、四肢沉重、纳少腹胀、大便稀溏等症；兼肾气不足者，可同时有腰腿无力、阳痿早泄、咳则遗溺、心悸气喘、动则加重、气不得续等症。
病机分析：脾肺虚弱，气不化津，故吐涎沫；内无虚火，水湿停留，故口不渴；阳不卫外，故见形寒；肺气虚损，故见气短；上虚不能制下，膀胱失约，故见小便数或遗尿；气虚有寒，故舌质淡润，脉象虚弱。
［寒热夹杂］
虚热及虚寒症状可以同时出现，或虚热症状较多，或虚寒症状较多，如咳唾脓血，咽干而燥，同时又有下利肢凉、形寒气短等，即是上热下寒之证。其他情况亦可出现，可根据临床证候分析之。
二、治疗
（一）治疗原则
根据以上辨证，肺痿的治则不外养阴、清热、益气、温阳，如果有寒热夹杂者，可以寒热平调。
1．养阴 肺阴不足宜滋养肺阴，心阴不足宜兼养心安神，肾阴不足则兼滋肾阴，凡虚热者，以养阴为主佐以清热。
2．清热 清热多与养阴配合应用，需分辨其是肺痈余热未清，或是阴虚潮热，以便分别治疗。
3．补气 肺气不足宜大补肺气，但还要注意兼证，脾气虚损者应健脾益气，肾气不足者要补肾纳气。
4．温阳 因气虚生寒，有时需要佐用温阳散寒之剂，或者温肺，或者温脾，或者温肾，根据辨证分别应用。
5．寒热平调 适用于寒热夹杂、症情复杂者，既养阴清热又益气祛寒，协调阴阳，以平为期。
（二）治法方药
［虚热］
治法：清热生津，益气养阴。
方药：竹叶石膏汤加减。方中竹叶、石膏清热除烦；人参、甘草、麦门冬、粳米益气养阴、安中和胃；半夏降逆止呕。合用以奏清热生津、益气养阴之效。
若兼有心阴不足者，可合用黄连阿胶汤加减以治之。若兼肾阴不足者，可用百合固金汤、月华丸、麦味地黄丸、金水六君煎、拯阴理劳汤等加减以治之。若肺痿失音、咳唾脓血者，还可用人参蛤蚧散以补益肺肾。
［虚寒］
治法：健脾益气，温中祛寒。
方药：甘草干姜汤加减。方中炙甘草倍干姜，为健脾益气、温中祛寒之剂。
若咳唾涎沫不止，咽燥而渴者，可改用《备急千金要方》生姜甘草汤加减。方中人参益气生津，甘草和中润燥，生姜和中降逆化浊，大枣助补脾和胃、益气生津之力。
若脾气虚弱者，可用补中益气汤、保元汤补益肺脾，或六君子汤培土生金；若兼肾阳不足，可用拯阳理劳汤，温补肾阳，以益脾肺之虚弱。
［寒热夹杂］
治法：寒热平调，温清并用。
方药：麻黄升麻汤加减。方用麻黄、升麻以发浮热；用当归、桂枝、生姜以散其寒；用知母、黄芩寒凉清其上热；用茯苓，白术以补脾；用白芍以敛逆气；用玉竹、天门冬、石膏、甘草以润肺除热。
【转归及预后】
虚热肺痿在临床上比较多见，如迁延日久，阴损及阳，可以出现气阴两虚，或者出现寒热夹杂的情况，真正由虚热转化为虚寒实属少见。无论虚热肺痿或虚寒肺痿，治疗虽有不同，如虚热宜生津润肺，虚寒则益气摄涎，其目的都是保护肺阴，增补肺之津液。而在治疗过程中，往往肺体虽得滋润，但涎沫一时难止，肺中津液难复，故为难治之疾。
《张氏医通》提到肺痿“张口短气者危”；“肺痿属热，如咳久肺瘪，喉哑声嘶咯血，此属阴虚，多不可治。肺痿六脉沉涩而急，或细数无神，脉口皮肤枯干，而气高息粗者死”。指出了肺痿危证的各种表现，应当及早防治。
【预防与护理】
由于肺痿是因久咳引起，积极预防咳嗽的反复发作，对预防肺痿有积极的意义，除了外感咳嗽及时治疗外，平时还需要做到以下几点。
（1）要加强锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力。
（2）要戒烟，减少对呼吸道的刺激，也可减轻咳嗽的发作。
（3）避免过食黏腻肥甘之品，以免助痰生湿，加重病情。
（4）改善环境卫生、消灭烟尘等空气污染，避免吸入有害物质，对预防咳嗽有重要意义。
【现代研究】
近年来关于肺痿的研究，多集中于肺间质纤维化病因病机及临床治疗，简要综合如下。
（一）病因病机研究
肺间质纤维化病因繁多，病机复杂，大多为本虚标实、虚实夹杂。本虚多为肺脾肾、气血、阴阳虚损；标实多为瘀血、痰湿和热毒。李氏［1 ］ 介绍曹世宏治疗肺间质纤维化经验：先天不足，禀赋薄弱，后天失调，肺脾肾虚及痰凝血瘀是该病发病的关键；其病机复杂，病性虚实夹杂；本虚与邪实相互影响，互为因果，最终形成因虚致实，因实致虚，虚者更虚，实者更实的病机特点；邪热伤肺、气阴两虚、迁延不愈是肺间质纤维化初始原因；阳气亏虚、痰凝血瘀于肺是肺间质纤维化的转归；肺脾肾虚、痰瘀阻肺是肺间质纤维化的后期表现。张氏［2 ］ 认为肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机，究肺络痹阻之因不外乎虚、滞两途，多因肺肾亏虚致络中气血不足，或因邪毒入络，肺络中血行迟滞，络脉失养，痰瘀互结阻于络中所致。络愈虚则邪愈滞，而成虚实夹杂、正虚邪恋之候，并提出外邪侵袭是疾病恶化的要因。蒋氏等［3 ］ 提出中医学“络病学说”在阐述肺间质纤维化形成机制及临床治疗上有着重要的指导意义，其病变过程为：由“经”到“络”、由气至血、由浅入深的变化。其病机以正气偏虚为基础，外感六淫为诱因，形成瘀血痰浊阻滞肺络，正邪交争，虚实夹杂，缠绵难愈的特点。苑氏［4 ］ 认为肺间质纤维化当分期辨证求因，第1期为肺气虚冷，气滞痰阻期，即肺泡炎阶段，该期脾虚运化失常，湿聚生痰，痰阻肺络，肺气虚冷，宣降失司，痰凝毒聚，肺叶通气不畅；第2期为气虚血瘀期即肺泡炎向纤维化进展，该期外界致病邪毒内侵，导致肺气宣降失司，壅郁不宣，气滞血瘀而致肺络受阻；第3期为正气内虚、肾不纳气期即纤维化形成期，该期脏腑阴阳失调，正气内虚，肺、脾、肾三脏皆受累，阴液内耗，肺阴不存，升降失调。
（二）临床治疗
临床治疗可分辨证与辨病两端，而以辨证施治为主，多以补虚泻实、标本兼顾为纲，尤其是益气养阴、活血化瘀之法备受各家推崇。
1．辨证论治 王氏等［5 ］ 将肺间质纤维化分为轻、中、重3期，又可有夹感发作与慢性迁延之分。早期以肺脾虚、痰瘀阻肺多见；中期以肺肾阴虚、痰热瘀阻候，或肺肾气阴两虚痰瘀互结候多见；晚期多见脾肾阳虚、瘀血水犯之候。一般迁延期以扶正固本、活血化瘀为主，改善肺部血液循环，增加气体交换，促进肺间质纤维化的好转；根据肺脾肾所虚之主次予以调补，益肺肾气阴为主，尤其重视补肾；活血化瘀药需据正邪盛衰，酌用养血活血之品；夹感发作期，以解表化痰、宣降肺气为主，佐以益气养阴或益气活血之品；晚期呼吸衰竭，正虚邪盛，变证较多，需视证候变化立法选方。智氏［6 ］ 介绍曹世宏治疗经验：以滋阴清热、健脾温肺为其治疗大法，同时应重视活血化瘀和利水药的应用，方中主药多用太子参、黄芪、百合、生地、玉竹、麦门冬、五味子等，伍入丹参、川芎、当归等活血药和防己、泽泻等利水药。张氏［7 ］ 介绍吴银根治疗肺间质纤维化经验，常以虚、滞2型辨证。认为络虚最宜通补，络虚属阴血虚者治宜宣通经络，佐以清营热；络虚属阳气虚者治宜辛甘温补，佐以行经络。络滞唯宜辛通，热痰者予黄芩、桑白皮、蒲公英、金银花等，湿痰者予半夏、陈皮、厚朴、茯苓等，燥痰者予沙参、麦门冬、紫菀、杏仁等，寒痰者予桂枝、附子等。对于阻闭肺络之瘀血予三棱、莪术破血之品，同时予党参、黄芪、沙参等扶正，若宿痰久病，肺络中痰瘀沉锢，化为败血凝痰，则予虫类药搜剔络邪，药用蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕等。龚氏［8 ］ 认为肺痿以气阴两虚为主，治疗时建议慎用、少用或不用宣肺解表药，不可纯用滋阴润燥药，须兼备补气药，不可多用温阳化痰药，注意顾护胃肾，适当加清肺之品。
2．专病专方 张氏等［9 ］ 以补气通肺汤加减治疗特发性肺间质纤维化12例，治疗期间原则上不用激素，有严重感染或缺氧明显者，应配合抗生素、吸氧、输液等疗法，2个月为一观察期。结果改善3例，稳定4例，不变3例；并发现可明显改善呼吸困难、紫绀现象，改善肺功能，提高血氧分压，但对杵状指及患者胸片表现影响不大。金氏［10 ］ 以补阳还五汤加减治疗类风湿肺炎，证实其能改善患者症状，减轻激素副作用及减轻激素用量、提高生命质量、延长寿命。刘氏［11 ］ 用肺康颗粒加小剂量泼尼松治疗肺间质纤维化，并设立单用大剂量泼尼松治疗组作为对照，结果从临床症状及胸片观察发现其作用与大剂量组相近，但副作用明显减少。
（三）SARS所致肺间质纤维化探索
张氏［12 ］ 认为SARS所致肺间质纤维化与其他原因造成的肺间质纤维化有所不同，由于病邪由口鼻而入，直伏气络，故该病于短期内迅速形成，以气短为主要症状，其特点以气不接续为主，以肺的气阴虚为主要证候。牛氏等［13 ］ 认为，多脏器纤维化虽然是相对独立的疾病，但其基本病理环节是相同的，以中医理论而言，虽有各自的病机特点，但其内在发病规律却是相似的，正气不足是多脏器纤维化的根本，兼夹实邪是其关键，“湿”、“毒”、“虚”、“瘀”则贯穿发病始终，中医“异病同治”理论可运用于多脏器纤维化的治疗过程中，包括SRAS所致的肺间质纤维化。严氏［14 ］ 认为，SARS所致肺间质纤维化病理所示“充血、出血、血栓”等表现均与中医的血瘀证病机相符，而中药活血化瘀药具有抗血栓形成、改善微循环、抑菌、抑病毒、抗炎等作用，故活血化瘀疗法在治疗类似SARS之疫病方面，不仅为中医界历来推崇，且在西医学上也得到坚实的理论支持。
（四）矽肺所致肺间质纤维化治疗进展
张氏等［15 ］ 用石棉灌肺制成大鼠肺纤维化模型，观察了刺五加注射液对其支气管肺泡灌洗液中单个核细胞内分泌白细胞介素6（ IL6）水平的影响。结果表明，刺五加可抑制IL6的分泌。电镜观察显示，刺五加的治疗作用以减轻细胞膜等损伤为主，对已形成的肺纤维化作用不明显，这为临床应用刺五加治疗肺纤维化提供了实验依据。何氏等［16 ］ 采用分子杂交技术观察汉防己甲素对实验性矽肺大鼠模型组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原基因mRNA的表达水平和分布的影响，结果发现染尘2个月、4个月的矽肺大鼠组织中，Ⅰ、Ⅲ型胶原的mRNA含量比正常肺组织明显增加（P＜0.05）；经汉防己甲素治疗后Ⅰ、Ⅲ型胶原的mRNA含量显著减少（P＜0.05）。汉防己甲素能直接或间接地抑制胶原基因的转录，从而减少病变组织中胶原蛋白的合成。施氏［17 ］ 介绍邵长荣治疗矽肺经验：对300余例矽肺患者用中医辨证筛选，发现符合肾虚兼证的有67例（＞20％）。临床治疗给予保肺片（补骨脂、川续断、当归、胡桃肉、熟地、甘草、菟丝子、覆盆子、女贞子），偏肾阳虚的还可用补肾健肺糖浆（淫羊藿、黄精、女贞子、狗脊、桑寄生、海浮石、川楝子、陈皮），偏肾阴虚的可用椹菊地黄片（生地、女贞子、山药、赤芍、茯苓、泽泻、桑椹子、白菊花），治疗后患者肾虚症状有不同程度的好转。孙氏等［18 ］ 认为矽肺所致肺间质纤维化多由浊毒侵袭肺系，肺气不清，失于宣肃，迫气上逆所致。治当因势利导，祛邪利肺，消除致咳因素。方用清肺饮药用黄芩、鲜竹沥、橘红、穿山龙、淫羊藿，诸药合用，共奏祛邪利肺排毒之功，用以治疗尘肺病效果满意。
【小结】
肺痿指肺叶枯萎而言，临床表现以咳吐唾涎沫为主症的慢性虚弱性疾病。在病因上，肺痿是由于久咳引起，其病机可分肺有燥热及肺气虚冷两类，一般分为虚热、虚寒及寒热夹杂等不同证候。本病病程迁延，虽经治疗肺中津液亦颇难复，故为难治之疾。
附方
（1）麦门冬汤（《金匮要略》）：麦门冬 半夏 人参 甘草 粳米大枣。
（2）竹叶石膏汤（《伤寒论》）：竹叶 石膏 半夏 麦门冬 人参粳米 甘草。
（3）黄连阿胶汤（《伤寒论》）：黄连 黄芩 芍药 鸡子黄 阿胶。
（4）百合固金汤（《医方集解》）：生地 熟地 贝母 百合 麦门冬 玄参 当归 白芍 桔梗 甘草。
（5）月华丸（《医学心悟》）：天冬 麦门冬 生地 熟地 山药 百部沙参 川贝母 阿胶 茯苓 獭肝 三七 白菊花 桑叶。
（6）麦味地黄丸（《小儿药证直决》）：六味地黄丸加麦门冬、五味子。
（7）金水六君煎（《景岳全书》）：熟地 当归 陈皮 半夏 茯苓甘草。
（8）拯阴理劳汤（《医宗必读》）：生地 丹皮 当归 麦门冬 橘红 薏苡仁 莲子 白芍 人参 炙甘草 五味子 大枣。
（9）人参蛤蚧散（《张氏医通》）：川蛤蚧 知母 人参 川贝母桑白皮 茯苓 杏仁 甘草。
（10）甘草干姜汤（《金匮要略》）：甘草 干姜。
（11）生姜甘草汤（《备急千金要方》）：生姜 甘草 人参 大枣。
（12）补中益气汤（《脾胃论》）：党参 黄芪 白术 当归 炙甘草陈皮 升麻 柴胡。
（13）保元汤（《博爱心鉴》）：黄芪 人参 炙甘草 肉桂。
（14）六君子汤（《医学正传》）：人参 白术 茯苓 炙甘草 陈皮半夏。
（15）拯阳理劳汤（《医宗必读》）：人参 麦门冬 白芍 生地 女贞子 龟版 当归 薏苡仁 橘红 丹皮 莲子肉 百合炙甘草 大枣。
（16）麻黄升麻汤（《伤寒论》）：麻黄 升麻 当归 知母 黄芩 玉竹芍药 天门冬 桂枝 茯苓 炙甘草 石膏 白术 干姜。
【现代研究进展】主要参考文献
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肺痨
【定义】
肺痨是由于痨虫侵蚀肺叶引起的一种具有传染性的慢性虚弱性疾病。临床上以咳嗽、咳血、潮热、盗汗、胸痛、消瘦为特征。肺痨又名痨瘵，古称“传尸”或“疰”。宋代陈无择《三因极一病证方论·劳瘵叙论》说：“以疰者，注也，病自上注下，与前人相似，故日疰。”可见本病具有传染性。历代方书中所称之“尸疰”、“劳疰”、“虫疰”、“毒疰”、“鬼疰”、“热疰”、“冷疰”，以及“劳嗽”、“急痨”、“疳痨”、“传尸骨蒸”等等，皆为肺痨之别称。
【历史沿革】
肺痨病的文献记载，始于《内经》。如《素问·玉机真脏论篇》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉破
……”《灵枢·玉版》说：“咳，脱形身热，脉小以疾。”生动地描述了肺痨的一些主症，及其慢性虚弱性表现。汉代张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》有“若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之”的记载，指出本病的一些常见的合并症。与此同时，《中藏经·传尸》已认识到与患者直接接触引起传染的可能性，指出并非局限于家族，说：“传尸者非一门相染而成也……或问病吊丧而得，或朝走暮游而逢。”只要“人之血气衰弱，脏腑虚羸”，即可“染而成疾”。晋代葛洪《肘后备急方》所谓：“死后复传之旁人，乃至灭门。”描述了肺痨病在当时猖獗流行，以及对其无能为力的情况。
隋唐时期，肺痨病的流行猖獗，如隋代巢元方《诸病源候论·尸注候》有“死后复易傍人，乃至灭门”之说。又《诸病源候论·骨注候》说：“……令人气血减耗，肌肉消尽，骨髓间时噏噏而热，或濈濈而汗，柴瘦骨立。”是对肺痨晚期证候的描述。此期最有意义的是对肺痨病因病位的认识，唐代孙思邈《备急千金要方·九虫》提出“劳热生虫在肺”，并把“尸疰”列入肺脏病篇，明确认定病位在肺。与此同时，王焘《外台秘要·卷十六》也指出“肺劳热，损肺生虫”、“生肺虫，在肺为病”。提出“肺虫”之说，显然是通过长期实践，已认识到肺痨病是由一种特殊的“肺虫”引起的，这在认识上是一个很大的进步。《外台秘要·卷十三》对肺痨病的临床表现的观察也很仔细，认为肺痨病“莫问老少男女，皆有斯疾”，并描述其症状是“有时盗汗，食无滋味，口内生疮，心常烦热，唯欲眠卧，朝轻夕重，两颊口唇悉红赤如傅烟（胭）脂，又时手足五心皆热……”并提到本病“心腹积聚坚结”、“脑后两畔有小绺（按：即小结）”等并发症。
宋元诸家对本病的研究大有发展。宋代陈无择《三因极一病证方论》与严用和《济生方》列“劳瘵”专篇，明确地将肺痨从一般虚劳和其他疾病中独立出来，这在理论上和实践上都是一大发展。《三因极一病证方论·劳瘵》指出本病“内非七情所忤，外非四气所袭”、“多由虫啮”引起，还叙述了肺痨的症状表现，说：“其变有二十二种，或三十六种，或九十九种，大略令人寒热，盗汗……或脑后两边有小结核，连复数个。”并强调治肺痨当用“杀虫”的治法。《济生方·劳瘵》同意其说，认为本病是肺“受虫啮”所致，且“为人之大患，凡受此病者，传变不一……”已注意到对其病机进行研究。但对肺痨的病机研究最有成效者首推元代朱丹溪。《丹溪心法·劳瘵·附录》说：“盖劳之由，因人之壮年，气血完聚，精液充满之际，不能保养性命，酒色是贪，日夜耽嗜，无有休息，以致耗散真元，虚败精液……”强调了劳瘵形成的内在因素。并认为肺痨的病机是“火盛金衰”，说：“劳瘵主乎阴虚。”治疗上切忌大寒大热，“殊不知大寒则愈虚其中，大热则愈竭其内”，为治疗肺痨指明了用药方向。
明清时期随着实践经验的积累，对本病的认识也越来越深入。明代李梴《医学入门》指出了肺痨必具潮热、盗汗、咳嗽、咳血等六大主症，以及某些常见的兼症，为临床诊断提出依据。明代龚廷贤《寿世保元·劳瘵》则进一步对其病机实质做了阐述：“夫阴虚火动，劳瘵之疾，由相火上乘肺金而成之也。伤其精则阴虚而火动，耗其血则火亢而金亏。”明代李中梓《医宗必读·虚痨·传尸劳瘵》进一步提出“补虚以补其元，杀虫以绝其根”的治疗大法，其中特别强调杀虫一法，说：“能杀其虫，虽病者不生，亦可绝其传疰耳。”认为杀虫不仅有治疗意义，还有预防意义。明代汪绮石《理虚元鉴》总结治虚之经验，认为“治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣”，也是治疗肺痨诸虚的原则。清代李用粹《证治汇补·痨瘵》提出“痰瘀稽留”之说，在其病机演变方面又有所发挥。至此，肺痨的理法方药已日趋完备。
【范围】
肺痨包括西医学的肺结核病，肺外结核与本病表现相同者，也可参照本篇进行辨证论治。
【病因病机】
本病的病因是痨虫，病位在肺，发病及病机演变决定于正气强弱，病变性质为阴虚，病变过程中可以形成五脏亏损，而以肺脾肾三脏为重点。兹分别阐述如下。
1．痨虫传染 《备急千金要方》所称“肺虫”，《直指方》所称“瘵虫”，以及后世所称之痨虫，名异而实同，都是指引起肺痨的生物性病原。
痨虫侵袭肺脏，腐蚀肺叶，引起肺失清肃，而发生咳嗽、吐痰、气喘、胸痛，如损伤肺中脉络，则发生咯血等症。痨虫致病最易伤阴动热，故有“劳瘵主乎阴虚”和“火盛金衰”之说。可见肺痨之肺失清肃是阴虚肺热所致。其潮热、盗汗等症状，都是虚热的表现。
2．正气虚弱 “正气存内，邪不可干”，若禀赋薄弱，或嗜欲无度，忧思劳倦，大病久病失调等，耗伤气血津液，正气内虚，抗病力弱，则痨虫乘虚伤人，侵蚀肺叶，发为肺痨。故《古今医统》指出：“凡人平素保养元气，爱惜精血，瘵不可得而传。惟夫纵欲多淫，苦不自觉，精血内耗，邪气外乘……”“乘虚而染触”。由此可见，痨虫是致病的外因，而正虚是发病的内因。
正气强弱不仅是发病的关键，也是肺痨传变、转归的决定性因素。如正气较强，则能抗御痨虫，使病变局限于肺部，而逐渐趋于好转。如正气虚弱，则往往由一脏之虚而发展成多脏亏虚，病变由轻转重。本病在演变过程中，“阴虚者十之八九，阳虚者十之一二《医门法律》”，故阴虚是其基本病机。一般说，肺痨初起肺体受损，肺阴被耗，失其滋润，主要表现为肺阴不足；继则肺肾阴虚，兼及心肝，或肺脾同病，气阴两伤；后期多发展为肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，终至阴阳两虚的严重局面。
此外，除肺脏病变外，痨虫尚可四处蔓延，引起肺外病变。例如痨虫沿肺系上侵喉头、气道，则引起“喉疮失音”；下入肠道，则形成“腹中包块”、“肠鸣”、“泄泻”；流窜经脉，则发生“马刀侠瘿”；入侵骨髓，又可发生“巴骨流痰”；在妇女痨虫下入胞宫，导致月经停闭、不孕，形成所谓“干血痨”，这些都是痨虫的肺外传变。
【诊断与鉴别诊断】
肺痨以咳嗽、咳血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦六大主症为特征。
一、诊断
（一）发病特点
（1）部分患者有与肺痨患者密切接触史。
（2）发病多慢性起病，常逐渐加重；也有急性发病，或很快恶化者。
（二）临床表现
以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、胸痛、消瘦为典型表现。病情轻者，诸症未必悉俱，重者则各种症状大多俱呈，或先后相继发生，或合并出现。
（三）相关检查
胸部X线摄片、痰结核菌检查、结核菌素试验等是本病诊断的必要手段。
二、鉴别诊断
1．肺痈 发病急骤，多有高热、恶寒、咳嗽、胸痛等症状，并咳吐大量腥臭的黄绿色脓痰，或痰中带脓血。其病机性质为热毒，与肺痨之属慢性虚弱性传染性病变，不难区别。
2．肺热喘咳 起病急剧，有高热、寒战、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰或呼吸困难等症状，病程较短，一般在1星期左右。此证系风热邪毒为患，与肺痨阴虚呈慢性经过者不同。
3．肺胀 以咳嗽、咯痰、气喘、浮肿四大主症为特征，尤其突出的是气喘不续，多为久咳、哮证等肺系疾病演变而成，与肺痨之阴虚大不相同。
4．虚劳 肺痨是一种慢性传染性疾病，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病机主在阴虚，不同于虚劳的阴阳俱虚，可资鉴别。
【辨证论治】
一、辨证
（一）辨证要点
1．详察主症特点 肺痨的6个主症，通常是其临床诊断的依据。虽然其他疾病也可以表现出这6个症状，但肺痨病的这些症状有它的特点。兹分别叙述如下。
咳嗽：咳声轻微而短促，多干咳无痰，或痰少质黏，咳吐不爽，午后、夜间为剧，有时常伴胸痛。
咳血：多数的肺痨患者可出现不同程度的咳血。常为痰中带血，少数为血痰，亦有盈杯盈盏的大量咯血者。肺痨咳血血自肺中来，因咳而咯出，其色鲜红，常夹泡沫痰液。小咳血往往是大咯血的先兆，应当警惕。
潮热：多数表现为低热，有时但觉手足心灼热。此种发热每在午后开始，暮夜为盛，而早晨则热退如常人，好似潮水按时涨退，故称之为潮热。如潮热未已，为病有加重的趋势。如热势有增无已，表示肺阴耗损严重，是病情恶化的征象。如潮热日渐平复，提示阴津有所恢复，病变向缓解的方面转化。
盗汗：本病盗汗的产生，乃由于虚热蒸逼、津液外泄所致。汗为阴液，真阴日耗，潮热日增，盗汗更甚，形成恶性循环。因此，观察盗汗的多少、有无，可测病势进退之机。
胸痛：本病常有胸部不适或隐痛，其胸痛产生之原因，多因肺阴不足，痰瘀阻滞，络脉失和之故，或因久咳伤络所致。
消瘦：有先消瘦而后发现肺痨的，有先见肺痨而后消瘦的。其消瘦往往是逐步发展，不似急性热病之迅速。大体是四肢先行瘦削，渐见颈部纤细，两颧高突，肋骨暴露，精神委靡。
2．辨别证候顺逆 肺痨之顺证表现为：正气未衰，胃气未伤；无短气不续；无大热，或低热较轻；无痰壅咯血；虚能受补；脉来有根。凡顺证一般均较易治。
肺痨之逆证表现为：大肉脱陷，骨枯发焦，潮热持续不解；胃气大伤；大量咯血，反复发作；短气不续，动则大汗，声音低微；虚不受补；脉浮大无根，或细而数疾等。凡逆证均较难治。
（二）证候
［阴虚肺热］
症状：午后潮热，手足心热，夜间盗讦，两颧发赤，皮肤干灼，唇红咽干，形体消瘦，干咳无痰，或痰少不易咯出，咳则胸痛，或痰中带血，如丝如点，口燥鼻干。舌边尖质红，苔薄，脉细数。
病机分析：本证为肺痨初期表现，主要反映出“阴虚生内热”的病变，而以肺阴虚与肺失清肃最为突出，故出现阴虚症状与肺热症状。但此种肺热是由于阴虚阳亢所致，与外感六淫所致实热性质绝对不同，治法两样，应当仔细辨别。
［肺肾阴虚］
症状：骨蒸潮热，盗汗更甚，腰脊酸软，头晕耳鸣，心烦失眠，五心烦热，两颧潮红，男子遗精，女子经闭，形体更加消瘦，咳呛气急，痰少质黏，或吐稠黄痰，或时时咯血，血色鲜红，其量较多，或胸胁掣痛。舌质红，苔薄黄少津；或光剥，脉细数无力。
病机分析：肺病及肾，肺肾阴伤，水亏火旺，虚火内灼，多见于肺痨病中期或晚期。此时劳热阴精大耗，其影响是全身性的，故反映的脉症涉及多个脏腑系统。
［气阴亏耗］
症状：午后潮热，热势不高，常伴恶风、畏冷，自汗与盗汗并见，食少，腹胀，便溏，神疲，短气声低，面色萅白，午后颧红，咳嗽无力，咯痰清稀色白，量较多，偶带淡红色血。舌质淡，舌边有齿印，苔薄白，脉细弱而数。
病机分析：阴伤气耗，肺脾同病，致使肺失清肃，脾失健运，多是肺痨中期或后期的病变。肺气虚故咳而无力，气短声低；气不化津而成痰，故痰量反多而清稀；气虚不能卫外而为固，故身热，自汗与盗汗并见。其他则是一派气不摄血、脾不健运的见症。
［阴阳两虚］
症状：潮热不休，形寒肢冷，自汗盗汗，面浮肢肿，大肉尽脱，心慌气怯，口唇紫暗，或口舌生糜，或五更泄泻，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。舌光剥而淡，或呈紫暗，或有黄苔，少津，脉微细而数或虚大无力。咳逆喘息，少气不续，动则更甚，痰呈泡沫状，或夹暗淡色血液。或男子滑精、阳痿，女子经少经闭，舌质淡，或紫暗，苔黄而花剥，少津，脉微细而数或虚大。
病机分析：阴损及阳，阴阳两虚，形成肺脾肾三脏同病，表明病势已进入晚期。由于“阴虚生内热”，故有潮热、盗汗、口糜等虚热见症；“阳虚生外寒”，故有形寒肢冷等见症。阴阳俱虚，元气衰败，反映出多个脏腑功能衰竭，预后颇为严重。
二、治疗
（一）治疗原则
1．杀虫、补虚 杀虫以绝其根本，是治疗肺痨的一大法则。已知对痨虫有抑制、杀灭作用的中药，如大蒜、白果、黄连、黄芩、地榆、葎草、夏枯草、金银花、石榴皮、穿破石、獭肝、百部、安息香等。这些药物都可配合在主方中使用。但是，中药杀痨虫的作用强度，从目前看来尚不够满意，必要时应配合西药抗痨治疗，以免错过治疗时机。补虚以复其真元，是治疗肺痨的又一法则。由于肺痨的病机本质为阴虚，故补虚主要是滋阴。但应注意慎用寒凉之品，免伤胃气，以甘平滋阴法为肺痨补虚的主要方法。
2．注重主症处理 如潮热不休，盗汗甚多，咳嗽不止，大量咯血，他如失眠、遗精、泄泻等症状，特别突出时均应进行针对性治疗。
3．禁用燥烈、苦寒、升散、克伐的方药 因燥烈易动热，苦寒易化燥，升散、克伐易耗气伤阴，所以不适合于本病的治疗。
（二）治法方药
［阴虚肺热］
治法：滋阴杀虫，润肺清热。
方药：月华丸。方中沙参、麦门冬、天门冬、生地滋阴清热润肺；百部、獭肝杀虫润肺；山药、茯苓甘淡补脾益阴；川贝母润肺化痰；桑叶、菊花疏风清热，熟地、阿胶滋阴；三七活血止血。全方标本同治，为治痨名方。
［肺肾阴虚］
治法：补益肺肾，滋阴降火。
方药：百合固金汤加龟版、阿胶、冬虫夏草、五味子、胡黄连、银柴胡等。方中百合、生地、麦门冬滋养肺阴；熟地、玄参、龟版、阿胶、冬虫夏草滋补肾阴；五味、白芍滋阴敛肺；桔梗、甘草、贝母化痰止咳；当归活血养血；胡黄连、银柴胡清热降火。肺肾同治，以收滋阴降火之效。
［气阴亏耗］
治法：益气养阴，肺脾同治。
方药：保真汤加减。方中人参、黄芪、白术、茯苓、大枣、甘草益气健脾；天门冬、麦门冬、生地、五味子滋阴润肺；熟地、莲须滋肾固精；当归、白芍养血活血；银柴胡、地骨皮退虚热；陈皮、生姜助运化；热势不高可去黄柏、知母，以免苦泻伤脾。本方益气健脾而不助热，滋阴润肺而不滞脾，为肺脾同治之良方。
［阴阳两虚］
治法：滋阴补阳，培元固本。
方药：补天大造丸。方中人参、白术、山药、茯苓、黄芪健脾益气；当归、白芍、酸枣仁、远志养血宁心；枸杞子、龟版、熟地滋肾养阴；紫河车、鹿角补阳填精。全方培元固本、温养精气、滋阴补阳，为治疗肺痨元气亏虚要方。
随证加减法：
咳嗽：轻者选加贝母、杏仁、桑白皮、款冬花、百部等配合主方治疗；重者频咳不止，可酌用紫菀汤或加味百花膏。
咳血、咯血：痰中带血，或轻度咯血，只需静卧；并酌加白茅根、白及、藕节、仙鹤草、小蓟、侧柏叶、血余炭等，配合主方治疗。如咳嗽剧烈者，当选加止咳药，如百部、贝母等，以止咳宁络。咯血久发不已，可连用补络补营汤冲服云南白药0.3克，每日3次。咯血已止，病情逐渐趋于稳定之后，未见继续咳血，始可下床活动恢复常规治疗。
潮热、骨蒸：应多静少动，并选加秦艽、青蒿、鳖甲、银柴胡、胡黄连、地骨皮等，配合主方治疗。方剂如秦艽鳖甲散（方中柴胡改用银柴胡），亦可随证化裁。
盗汗、自汗：宜多静养少活动，并选加浮小麦、麻黄根、五味子、五倍子、山茱萸、龙骨、牡蛎之类配合主方治疗。盗汗严重者，可用牡蛎散；如偏于气虚者，以牡蛎散与玉屏风散合用。
胸痛：胸痛因咳嗽所致者，以治咳为主，咳减痛亦减。如胸痛较重，部位固定，因咳更甚者，是肺络有瘀滞，选加丝瓜络、郁金、橘络、延胡索之类配合主方治疗。
遗精：不甚严重者，可选加牡蛎、龙骨、金樱子、芡实、莲须、五味子之类；相火偏亢内扰精室者，加入黄柏、知母配合主方治疗。并可选用封髓丹或金锁固精丸服用。
泄泻：一时性的泄泻只需调节饮食即可。如经常泄泻，且食欲不振、消化不良者，在服主方之外，加服参苓白术散。
（三）其他治法
1．敷贴法 五灵脂、白芥子各15克，甘草6克，研末；大蒜泥15克。同捣匀，入醋少量，摊纱布上，敷颈椎至腰椎夹脊旁开一寸半，待皮肤有灼热感，则去之。7日1次。（原方尚有白鸽粪15克，麝香0.3克）。
2．雾化吸入法 大蒜30～35克，捣碎，放入装置器内；通过雾化吸入，每星期2次，每次30～60分钟。3个月为一个疗程。
【转归及预后】
肺痨的转归与预后，主要决定于正气的盛衰。正气较强，加以合理的治疗与适当的调养，可逐渐恢复正常；正气较弱，正邪相持不下，病势起伏，形成慢性迁延；若正气很虚，病邪迅速向肺以外传变，形成新的病变；同时，由肺之虚而逐渐损及脾肾心肝，形成五脏亏损。一般说，顺证易治，预后佳良；逆证较为难治，预后欠佳。
【预防与护理】
未病当预防，已病重调养，目的都在于保护和增强人体正气的抗病能力。就肺痨病者而言，第1要保持乐观情绪；第2要做到生活有常，即生活方式合理化和规律化，亦即饮食有节，富营养，忌辛辣，并慎起居，避风寒，戒烟酒，远房事，劳逸适度；第3要经常呼吸新鲜空气，并进行气功锻炼。
【现代研究】
联合化疗是目前治疗结核病的基本方案，但由此产生的毒副作用及耐药性亦日益显著。在联合化疗基础上配合中药辨证治疗有改善症状、减低抗痨药物毒副作用及减少耐药性的优势。
（一）辨证论治
陈氏［1 ］ 介绍周仲瑛抗痨经验：根据“补虚培元，抗痨杀虫”的治疗原则，从阴虚毒瘀治疗肺痨，施以养阴润肺、清热解毒、化瘀散结之法，药用南北沙参、麦门冬、百合、黄芩、白薇、地骨皮、功劳叶、猫爪草、泽漆、百部、穿山甲、太子参、黄芪及失笑散。患者虽未服抗痨药，结核病灶也获愈合。曾氏等［2 ］ 认为肺痨者以久病阴虚者为多，故运用养阴活血疗法（玄参、麦门冬、百合、百部、丹参、黄芩、生地、鳖甲、知母）治疗肺结核患者60例，治愈38例，好转20例，总有效率96.7％。张氏等［3 ］ 自拟扶正汤方（黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、陈皮、柴胡、升麻、沙参、山药）结合西药抗痨药治疗肺结核痰菌阳性者。扶助正气，杀灭结核菌，使痰菌迅速阴转，达到治疗和预防传染病蔓延的目的。赵氏［4 ］ 分析肺结核初期的100例患者：Ⅲ型肺结核85例，其中阴虚者49例，肺气虚7例，肺脾两虚9例，肺肾两虚20例；Ⅰ型肺结核3例，其中肺阴虚2例，肺脾两虚1例；Ⅱ型肺结核4例，其中肺阴虚1例，肺脾两虚1例，肺肾两虚2例；Ⅳ型肺结核7例，其中肺阴虚占2例，肺气虚1例，肺脾两虚2例，肺肾两虚2例；Ⅴ型1例，为肺脾两虚。袁氏［5 ］ 以保真汤加减（党参、黄芪、炒白术、茯苓、炙甘草、天门冬、麦门冬、生地、熟地、柴胡、当归、白芍、地骨皮、知母、白及、炙百部）配合西药治疗肺结核30例，并设单纯西药对照组30例。结果：治疗组无1例因抗结核药的毒副反应而终止治疗；对照组有5例因抗结核药的毒副反应而终止治疗，3例因其他原因而终止治疗，2例因结核病复发而再次住院治疗。毒副反应比较：肝功能损害治疗组明显低于对照组（P＜0.05）；消化道毒性反应治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。
（二）专方施治
张氏等［6 ］ 拟结核散Ⅰ＋Ⅱ号（Ⅰ号方：蛤蚧、蝮蛇、珍珠、白及、黄芪、三七。Ⅱ号方：黄芩、鱼腥草、夏枯草、鳖甲、百部、三七、甲珠、全蝎）并用SHRE方案治疗肺结核患者60例，设单纯SHRE化疗组60例，3个月为一个疗程，结果中药组的痰菌转阴率、空洞闭合率和病灶吸收率均较单纯化疗组显著（P＜0.01～0.05）。李氏等［7 ］ 通过实验证实抗痨颗粒（白及、百部、川贝母等）对人型结核杆菌（H37RV）和多耐结核菌均有抑制作用，并具有抗炎、祛痰、止咳、止血及增强免疫功能尤其是细胞免疫功能，在治疗肺结核特别是慢性纤维空洞型肺结核中发挥了重要的中药综合作用。张氏［8 ］ 对86例初治肺结核患者采用猫爪草胶囊加基本化疗方案治疗，痰菌阴转情况治疗组高于对照组（P＜0.05），X线检查病灶的吸收率明显高于对照组，空洞闭合率比对照组也有很大改观。陈氏等［9 ］ 认为猫爪草胶囊有清热解毒活血化瘀之功效，能改善肺部病变部位的血液循环，提高化疗药物的利用率，加速病变修复过程。
（三）改善肺结核相关症状
1．咯血 李氏［10 ］ 应用益肺止咳胶囊配合抗结核药治疗肺结核咯血30例，总有效率达96.7％，平均止血时间为5.1日，优于止血三联疗法。方中除有百部、猫爪草等抗结核作用的药物外，还有白及、三七等止血之品，具有活血化瘀之效，止血而不留瘀，正切合肺结核咯血之病机。张氏等［11 ］ 自拟护肺止血汤（太子参、沙参、百合、麦门冬、五味子、仙鹤草、花蕊石、郁金、炒藕节、枇杷叶、海浮石、川贝母、甘草）治疗肺结核咯血34例，显效23例，有效1例，总有效率达97.1％，平均止血时间为（6.2±1.8）日。
2．发热 王氏［12 ］ 以青蒿鳖甲汤（青蒿、鳖甲、细生地、知母、丹皮）治疗肺结核发热患者32例，若发热高、口渴甚者加用地骨皮、沙参、旱莲草，本组病例全部有效，其中服3剂体温降至正常有10例，服5剂降至正常有15例，服10剂降至正常的7例。较对照组，平均退热时间缩短11.37日（P＜0.05）。
3．盗汗 周氏［13 ］ 予滋阴活血汤（生地、熟地、太子参、百合、黄芪、丹参、地龙、当归、黄芩、黄连、黄柏、白及、浮小麦）治疗肺结核盗汗症80例，痊愈61例，总有效率为97.5％，明显高于对照组。
（四）减毒增效
抗痨治疗过程中的药物性肝脏损害是导致患者中断治疗的重要因素，故寻求有效的护肝方法，是患者坚持抗结核治疗、减少结核耐药和复发的关键。刘氏［14 ］ 介绍洪广祥临床经验：认为中医药治疗结核病的重点不是抗痨杀虫，而是补虚培本，重在减轻甚至消除抗结核药的毒副作用，增强患者体质，提高抗病能力。解化疗之毒用绿豆、甘草，并加用土茯苓、升麻等，增强解毒之功。由于化疗药毒易伤脾胃，脾胃伤则湿浊易生，故解毒须不忘护脾胃，治以芳香化浊，用苏叶、佩兰、藿香、白蔻仁、麦芽、山楂之属，使脾胃之气渐盛，正气渐强，与抗结核药结合，达到“补虚杀虫”的目的。武氏［15 ］ 在用异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗痨常规量短程疗法的基础上，辅以扶正汤（人参、黄芪、麦门冬、莪术、川芎、丹参）为主方随证加减，肝功能异常者酌加五味子、灵芝、黄连、黄芩、柴胡、连翘、茵陈蒿；粒细胞减少者酌加当归、熟地、阿胶；厌食恶心腹胀酌加制半夏、神曲、鸡内金、茯苓、白术、厚朴、枳壳；末梢神经炎者酌加全蝎、蜈蚣、木瓜、延胡索、牛膝、秦艽。治疗组78例症，显效50例，有效28例。陈氏等［16 ］ 运用丹参注射液对结核患者进行护肝治疗，疗效显著。认为丹参保肝作用机制为：改善肝微循环、防止肝细胞变性坏死、促进组织修复再生、防止肝纤维化。
（五）难治性肺结核治疗
难治性肺结核（耐多药结核病）的治疗，目前在世界医学界是一个治疗难题，而中西医结合治疗将是耐多药肺结核病的治疗主要发展趋势。胡氏等［17 ］ 将76例难治性肺结核患者随机分为化疗组（37例）和中药组（39例）。化疗组采用常规抗痨药加氧氟沙星治疗。中药组则在化疗组基础上加用益气养阴中药（黄芪、党参、当归、生地、知母、丹参、黄精、百合、百部、黄芩、鱼腥草、赤芍），观察两组症状、痰菌、胸片等变化，结果显示中药组症状改善早于化疗组，中药组和化疗组治疗后痰菌阴性率分别为79.5％和26.8％，X线胸片吸收有效率分别为84.6％和67.6％。王氏等［18 ］ 将87例难治性肺结核随机分为抗结核药佐以黄芪的治疗组和单用抗结核药物的对照组，观察治疗前后患者外周血T细胞亚群的变化及疗效并进行分析。结果显示治疗组细胞免疫功能改善程度、治愈率、痰菌阴转率、总有效率明显高于对照组。黄芪通过促进T细胞增殖，使CD3升高、CD4升高、CD8下降、CD4/CD8升高，纠正细胞免疫失调控，增强细胞免疫功能，协助抗结核药物彻底杀灭体内存留的结核菌，促进肺部病灶吸收，从而提高难治性肺结核的治愈率，治疗中未发现明显毒副反应。李氏等［19 ］ 认为单用中药杀灭耐药结核菌疗效不够满意，配合2HRE(S)Z/7HR方案以加强抗痨治疗，可明显提高疗效，给予自拟抗痨合剂（百部、十大功劳叶、党参、黄芪、白及、川贝母、葎草、沙参等）取其养阴补肺、宁络止血、补益肺脾、保护胃气、增强机体抗病能力之功，且能缓解抗痨药物所引起的胃肠反应。
【小结】
肺痨即西医学所称之肺结核。中医早已认识到是一种由痨虫侵蚀肺叶引起的慢性传染性虚弱性疾病。临床上“咳嗽、咳血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦”为特征，可分阴虚肺热。肺肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚4种证候进行辨证论治、其基本病机为阴虚，治疗大法为滋阴、杀虫。病变过程中当注意辨别主症的特点。一般顺证易治、易愈，逆证较难治。现代对肺痨的研究，无论在理论上或实践上都有一定的发展。
附方
（1）月华丸（《医学心悟》）：沙参 麦门冬 天门冬 生地 熟地阿胶 山药 茯苓 桑叶 菊花 獭肝 百部 三七 川贝母。
（2）百合固金汤（《医方集解》）：生地 熟地 麦门冬 贝母 百合 当归 芍药 甘草 玄参 桔梗。
（3）保真汤（《十神书》）：人参 黄芪 白术 茯苓 大枣 天门冬 麦门冬 生地 熟地 五味子 当归 芍药 莲须 地骨皮 银柴胡（原方为柴胡） 陈皮 生姜 黄柏 知母甘草。
（4）补天大造丸（《医学心悟》）：人参 白术 当归 黄芪 酸枣仁远志 芍药 山药 茯苓 枸杞子 紫河车 龟版 鹿角熟地。
（5）紫菀汤（《王海藏方》）：紫菀 知母 贝母 桔梗 阿胶 五味子 茯苓 甘草。
（6）加味白花膏（《济生方》）：百合 紫菀 款冬花 百部 乌梅。
（7）补络补营汤（《医学衷中参西录》）：牡蛎 龙骨 三七 山茱萸。
（8）秦艽鳖甲散（罗谦甫方）：秦艽 鳖甲 柴胡（多改银柴胡）当归 地骨皮 青蒿 知母 乌梅。
（9）牡蛎散（《和剂局方》）：黄芪 牡蛎 麻黄根 浮小麦。
（10）玉屏风散（《世医得效方》）：黄芪 白术 防风。
（11）封髓丹（《卫生宝鉴》）：砂仁 黄柏 甘草。
（12）金锁固精丸（《医方集解》）：沙苑子 芡实 莲须 龙骨牡蛎。
（13）参苓白术散（《和剂局方》）：人参 白术 茯苓 甘草 山药莲肉 扁豆 砂仁 薏苡仁 桔梗 陈皮。
【现代研究】主要参考文献
［1 ］陈四清．从阴虚毒瘀治疗肺结核［J］.江苏中医药，2005，26（3）：33.
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失音
【定义】
失音是一个症状，凡是语声嘶嗄，甚则不能发声者，统谓之失音。主要由于感受外邪，肺气壅遏，声道失于宣畅；或精气耗损，肺肾阴虚，声道失于滋润所致。古代将失音称为瘖或喑。
【历史沿革】
早在《内经》就已经对人体的发音器官有了认识。如《灵枢·忧恚无言》提到：“喉咙者，气之所以上下者也。会厌者，音声之户也。口唇者，音声之扇也。舌者，音声之机也。悬雍垂者，音声之关也。颃颡者，分气之所泄也。横骨者，神气所使，主发舌者也。”说明喉咙、会厌、唇舌、悬雍垂、颃颡、横骨均与发音有关。
关于失音，《内经》中指出有2种不同的情况：一是感受外邪。如《灵枢·忧恚无言》中提到“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音”，《素问·气交变大论篇》有“岁火不及，寒乃大行……民病……暴瘖”，说明了在感受外邪的情况下，声门的开阖作用受到影响而病失音。二是脏气内伤。如《素问·宣明五气篇》中有“五邪所乱……搏阴则为瘖”。所谓阴者，五脏之阴也，手少阴心脉上走喉咙系舌本，手太阴肺脉循喉咙，足太阴脾脉上行结于咽、连舌本、散舌下，足厥阴肝脉循喉咙之后，上入颃颡而络于舌本，足少阴肾脉循喉咙系舌本，故皆主病瘖。五脏为邪所扰而失音，《灵枢·邪气脏腑病形》有“心脉……涩甚为瘖”。《素问·脉解篇》提出“内夺而厥，则为瘖痱，此肾虚也；少阴不至者；厥也”，《素问·大奇论篇》有“肝脉骛暴，有所惊骇，脉不至若瘖，不治自已”，《灵枢·忧恚无言》也有“人之卒然忧恚，而言无音”的记载。这些说明心气不足、肾精亏耗、突受惊扰等因素，皆可使心、肾、肝受损而失音；但是因情志变化而失音者，多可自愈。由此可见，《内经》所论述的两类失音，感受外邪者与肺有关，五脏内伤者，主要涉及心肝肾。
妇女因妊娠而失音者，称为“子瘖”。如《素问·奇病论篇》说：“人有重身，九月而瘖……胞之络脉绝也……胞络者系于骨，少阴之脉贯肾系舌本，故不能言……无治也，当十月复。”
隋代巢元方《诸病源候论·卷二·风冷失声候》指出：“声气通发，事因关户，会厌是音声之户，悬雍是音声之关。”宋代杨士瀛《仁斋直指方》指出：“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根。”说明发声虽然与会厌、悬雍等有关，但从脏腑经络整体观点来看，实与心肺肾三脏有关。
宋代钱乙《小儿药证直诀·肾怯失音相似》提到：“病吐泻及大病后，虽有声而不能言，又能咽药，此非失音，乃肾怯不能上接于阳故也，当补肾地黄丸主之，失音乃猝病耳。”将失音与重病大病之后无力发声的情况作了鉴别。
明代楼英《医学纲目》明确地将失音分为喉瘖及舌瘖2类，指出：“瘖者，邪入阴部也。《经》云：邪搏于阴则为瘖”；“邪入于阴，搏则为瘖，然有二证：一曰舌瘖，乃中风舌不转运之类，但舌本不能转运言语，而喉咽音声则如故也。二曰喉瘖，乃劳嗽失音之类，但喉中声嘶，而舌本则能转运言语也。”这种分法，对失音的鉴别具有重要的指导意义。舌瘖主要见于中风，而喉瘖则是本篇讨论的重点。明代徐春甫《古今医统·卷四十六·声音候》对本症的认识较为深入，如说：“舌为心之苗，心痛舌不能转，则不能语言，暴病者尚可医治，久病者不可治也，故心为声音之主者此也。肺者属金，主清肃，外司皮腠，风寒外感者，热郁于内，则肺金不清，咳嗽而声哑，故肺为声音之门者此也。肾者人身之根本，元气发生之主也，肾气一亏，则元气寖弱而语言瘖者有之。”并指出病分3因：“有内热痰郁，窒塞肺金，而声哑及不出者，及有咳嗽久远，伤气而散者，此内因也。有外受风寒，腠理闭塞，外束内郁，嗽而口声哑……此外因也。又有忽暴吸风，卒然声不出者，亦外因也。有因争竞，大声号叫，以致失声，或因歌唱伤气而声不出，此不内外因也，养息自愈。”这3类原因引起的失音，均属喉瘖的范畴。明代李梴《医学入门·卷四·痨瘵》说“咽疮失音者死”，指出了痨瘵出现喉头生疮而失音者，预后较差，难于治愈。明代张景岳《景岳全书·声瘖》论述失音的辨证提到：“实者其病在标，因窍闭而瘖也；虚者其病在本，因内夺而瘖也。窍闭者，有风寒之闭，外感证也；有火邪之闭，热乘肺也；有气逆之闭，肝滞强也……此皆实邪之易治者也。至若痰涎之闭，虽曰有虚有实，然非治节不行，何致痰邪若此？此其虚者多而实者少，当察邪正分缓急而治之可也。内夺者，有色欲之夺，伤其肾也；忧思之夺，伤其心也；大惊大恐之夺，伤其胆也；饥馁疲劳之夺，伤其脾也；此非各求其属，而大补元气，安望其嘶败者复原，而残损者复振乎？此皆虚邪之难治也。”说明了五脏皆可以为瘖，而以心、肺、肾三脏为主。失音的辨证要分虚实，实邪易治，虚邪难治。实邪为窍闭，可因风寒、火邪、气逆、痰涎所致；虚邪则有伤肾、伤心、伤胆、伤脾之分。并认为：“此外复有号叫、歌唱、悲哭，反因热极暴饮水，或暴吹风寒而致瘖者……但知养息，则弗药可愈，是皆所当辨者。”指出有些情况是饮食、起居、生活不慎所造成的一时性失音，养息可愈。另外还有些喉科疾病的恢复期，亦可自愈，如说：“凡患风毒或病喉痛病既愈，而声则瘖者，此其悬雍已损，虽瘖无害也，不必治之。”张景岳对失音的辨证，亦将中风的舌强不语与之分开论治。
清代张璐《张氏医通·诸气门·瘖》指出：“失音，大都不越于肺，然须以暴病得之为邪郁气逆，久病得之为津枯血槁；盖暴瘖总是寒包热邪，或本内热而后受寒，或先外感而食寒物……若咽破声嘶而痛是火邪遏闭伤肺……肥人痰湿壅滞气道不通而声瘖……至若久病失音，必是气虚挟痰之故”、“更有舌瘖不能言者，亦当分别新久，新病舌瘖不能言，必是风痰为患……若久病或大失血后，舌萎不能言。”说明了失音与舌瘖有别，两者皆各有新病与久病之分，这对于辨证、治疗及预后的判断，均有一定意义。清代还出现了不少喉科专著，如《重楼玉钥》、《咽喉脉证通论》、《咽喉经验秘传》、《尤氏喉科秘书》、《包氏喉证家宝》、《焦氏喉科枕秘》等，均认识到失音在多种喉科病证中都可出现，如有喉中呼吸不通、言语不出的喉痹，风痰所致的哑瘴喉风，喉癣久则喉哑的失音，虚损劳瘵咳伤咽痛的声哑等。各书均未单独将失音列出，亦说明至清代已逐渐认识到失音仅是一个症状，可见于多种咽喉病证。
总之，对于失音一证，古代医家从脏腑经络的整体观点来看，以心、肺、肾三脏病变为主。其中属于中风的舌强不语（舌瘖），主要与心有关；属于喉瘖者，则与肺、肾有关。
【范围】
本篇内容以“喉瘖”为主。主要见于各种原因引起的急性喉炎、慢性喉炎、喉头结核、声带创伤、声带小结、声带息肉等，也见于癔症性失音。若其他疾病而兼有失音的，亦可参照本篇辨证治疗。
【病因病机】
失音的致病因素多端，主要与感受外邪、久病体虚、情志刺激和用声过度有关，导致肺、肾、肝等脏腑功能失调，声道不利。
1．外邪犯肺 由于风寒外袭，邪郁于肺，肺气失于宣畅，会厌开合不利，音不能出，以致卒然声嗄。如感受风热燥邪，或寒郁化热，肺受热灼，清肃之令不行，燥火灼津，声道燥涩，均可导致发音不利。或因热邪灼津为痰，痰热交阻，壅塞肺气，而使声音不扬。此外亦有因肺有蕴（痰）热、复感风寒、寒包热邪、肺气壅闭、失于宣肃而致失音者。
2．肺肾阴虚 慢性疾患，久咳劳嗽，迁延伤正；或酒色过度，素质不强，以致体虚积损成劳，阴虚肺燥，津液被灼；或肺肾阴虚，虚火上炎，肺失濡润，而致声瘖。亦有因阴伤气耗、气阴两虚、无力鼓动声道而致失音者。如《古今医统》指出：“凡病人久嗽声哑，乃是元气不足，肺气不滋。”
3．气机郁闭 此因忧思郁怒，或突受惊恐，而致气机郁闭，声喑不出。情志因素致瘖与内脏功能失调密切有关。
4．声道受损 用声过多、过强，损伤声道，津气被耗，亦可导致失音。
从上所述，失音可归纳为外感和内伤所致2大类。外感属实，为“金实无声”；因感受外邪，阻塞肺窍，肺气壅遏，失于宣畅，会厌开合不利，而致声音嘶嘎。内伤属虚，为“金碎不鸣”；多系久病体虚、肺燥津伤，或肺肾阴虚、精气耗损，咽喉、声道失于滋润，而致发音不利。《临证指南医案·失音》亦有“金实则无声，金破碎亦无声”之说。一般说来，内伤失音临床表现多以阴虚为主，但因“声由气而发”，因此常可同时有气虚的一面。如属情志致病，郁怒伤肝，肝气侮肺，或悲忧伤肺，肺气郁闭，不能发音者，又属内伤中的实证。其他如高声号叫引起的一时性失音，由于声道受损，亦常有津气耗伤之候。
就病位而言，失音虽属喉咙和声道的局部疾患，病变脏器主要在肺系，但同时与肾密切相关。因喉属肺系，肺脉通于会厌，肾脉上系于舌，络于横骨，终于会厌。肺主气，声由气而发，肾藏精，精足则能化气，精气充足，自可上承于会厌，鼓动声道而发音。若客邪闭肺，或肺肾阴气耗损，会厌受病，声道不利，皆可导致失音。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
（一）发病特点
失音发病有急有缓，急者突然而起，常伴外感表证；缓者逐渐形成，持续加重，多有慢性病史可询，表现正虚之候，另外亦有呈发作性者。病情轻者，语声嘶哑，重者声哑不出；若慢性虚劳久病，全身衰竭而伴有失音者，为病情严重的征兆。
（二）临床表现
本病以声音嘶哑或声哑不出为特征。
（三）相关专科检查
如耳鼻咽喉科喉镜检查，神经科检查可协助诊断。
二、鉴别诊断
失音一证，应当分喉瘖和舌瘖。本篇论述的为喉瘖，当与舌瘖相鉴别。喉瘖为喉中声嘶，或声哑不出，而舌本运转自如；舌瘖为舌本不能运转言语，而喉咽音声如故，每有眩晕、肢麻病史，或同时伴有口眼 斜及偏瘫等症。
【辨证论治】
一、辨证
（一）辨证要点
1．辨外感内伤 对失音的辨证，当从发病缓急、病程长短，区别外感内伤。凡急性发病，病程短者，多属外感引起；病起缓慢，病程长者，多因内伤疾病所致。
2．辨虚证实证 一般可分为暴瘖、久瘖2类。暴瘖为卒然起病，多因邪气壅遏，窍闭而失音，其病属实；久瘖系逐渐形成，多因肺肾阴虚，声道燥涩而失音，或兼肺肾气虚，鼓动无力所致，其病属虚。但内伤气郁致瘖者亦可属实，外感燥热表现为肺燥津伤者亦可属虚。
（二）证候
实证
［风寒］
症状：卒然声音不扬，甚则嘶哑；或兼咽痒，咳嗽不爽，胸闷，鼻塞声重，寒热，头痛等症，口不渴，舌苔薄白，脉浮。或兼见口渴，咽痛，烦热，形寒，气粗，舌苔薄黄，脉浮数者。或见卒然声喑，咽痛欲咳而咳不出，恶寒身困，苔白质淡，脉沉迟或弦紧。
病机分析：风寒袭肺，会厌开合不利，故卒然声音不扬，甚至嘶哑，肺被邪遏，气失宣畅，则咳嗽咽痒、胸闷、鼻塞声重；风寒束表，则见寒热头痛、舌苔薄白、脉浮。若邪热内郁，风寒外束，又可见口渴、咽痛、气粗、烦热、形寒等“寒包热”证。若肾虚受寒，太阳少阴两感，可见恶寒身困、苔白舌淡、脉沉迟或弦紧。
［痰热］
症状：语声嗄哑，重浊不扬，咳痰稠黄，咽喉干痛，口干苦，或有身热。舌苔黄腻，脉滑数。
病机分析：风热犯肺，蒸液成痰，肺失清肃，故语声嗄哑，重浊不扬；痰热壅肺，则咳痰稠黄；邪热灼津，故见咽喉干痛、口苦；若风热在表，可见身热；舌苔黄腻、脉滑数乃痰热郁肺之征象。
［气郁］
症状：突然声哑不出，或呈发作性。常因情志郁怒悲忧引发。心烦易怒，胸闷气窒，或觉咽喉梗塞不舒。舌苔薄，脉小弦或涩滞不畅。
病机分析：郁怒伤肝，肝气侮肺，悲忧伤肺，肺气郁闭，而致突然声哑不出；肝郁化火则心烦易怒；肝气上逆，肺气不降，则胸闷气窒，咽喉如物梗阻；脉小弦、涩滞不畅，是属肝郁之候。
虚证
［肺燥津伤］
症状：声嘶，音哑，咽痛，喉燥，口干；或兼咳呛气逆，痰少而黏。舌质红少津、苔薄，脉小数。
病机分析：燥火伤肺，声道燥涩而致声嘶、音哑；燥伤肺津，咽喉失于滋润，故咽喉干燥疼痛、口干；肺失清润，燥邪灼津为痰，则咳呛气逆、痰少质黏；舌红少津，脉象小数，乃属燥热蕴肺之象。
［肺肾阴虚］
症状：声音嘶哑逐渐加重、日久不愈，兼见干咳少痰，甚则潮热、盗汗、耳鸣、目眩、腰酸膝软、形体日瘦。舌质红，苔少，脉细数。
病机分析：肺阴不足，病损及肾，阴精不能上承，以致声音嘶哑日渐加重，久延不愈，肺失滋润，清肃无权，则干咳少痰；阴虚内热，阴不内守，故见潮热、盗汗；肾虚肝旺，而致耳鸣、目眩；肾虚，阴精不能充养腰脊，外荣形体，故腰膝酸软、形体日瘦；舌质红、苔少、脉细数为阴虚之象。
二、治疗
（一）治疗原则
凡属暴瘖因邪气壅遏而致窍闭者，治当宣散清疏；久瘖因精气内夺所致者，治当清润滋养，或气阴并补。具体言之，实证则辨别风寒、痰热的不同，分别予以宣、清；久瘖应区分肺燥津伤与肺肾阴虚的轻重，或润或养。病缘气郁者，气郁化火，日久亦可灼伤津液，导致肺肾阴虚，因此又当注意本虚与标实之间的关系，权衡施治。
凡失音日久，经治疗效差者，可在辨证的基础上酌配活血化瘀之品，亦可径以活血化瘀为主进行治疗，如《张氏医通》论失音中即有“若膈内作痛，化瘀为先，代抵当丸最妥”的记载。
（二）治法方药
实证
［风寒］
治法：疏风散寒，宣肺利窍。
方药：三拗汤、杏苏散加减。麻黄、苏叶、生姜功能疏风散寒；前胡、杏仁宣肺止咳；桔梗、甘草利咽化痰。“寒包热”者，当疏风散寒，兼清里热，方用大青龙汤，或在疏风散寒的药物上配以石膏、黄芩、知母，并合蝉蜕、木蝴蝶以利咽喉、开声音。太阳少阴两感证，可用麻黄附子细辛汤。
［痰热］
治法：清肺泻热，化痰利咽。
方药：清咽宁肺汤。方中桔梗、甘草清利咽喉，桑白皮、黄芩、栀子清泻肺热；前胡、知母、贝母清宣肺气、化痰止咳。并可酌情选用蝉蜕、胖大海、牛蒡子、枇杷叶等清肺泻热、利咽开音之品。若觉痰阻咽喉，哽痛不适，加僵蚕、射干消痰利咽；内热心烦，加石膏清热除烦；痰热伤阴，口渴、咽喉肿痛，加玄参、天花粉养阴清咽。
［气郁］
治法：疏肝理气，开郁利肺。
方药：小降气汤、柴胡清肝汤加减。前方中紫苏、乌药、陈皮理气，白芍、甘草柔肝，用于肝郁暴逆、气闭为瘖；后方中柴胡疏肝，黄芩、栀子、连翘清肝泻肺，桔梗、甘草清利咽喉，用于气郁化火，有清肝散郁之功，并可兼清肺热。对于气郁失音，尚可酌情选用百合、丹参养心解郁闷；厚朴花、绿梅花、白蒺藜、合欢花疏肝解郁，川楝子泻肝降气，木蝴蝶解郁通音。
肺气郁闭，胸闷气逆，配苏子、瓜蒌皮降气化痰。忧思劳心，精神恍惚，失眠多梦者，酌配党参、远志、茯神、石菖蒲、龙齿、酸枣仁以安神定志。
气郁所致的失音，虽应理气解郁，但忌过用辛香之品，若病久气郁化火伤津，当酌配润燥生津之品。
虚证
［肺燥伤津］
治法：清肺生津，润燥利咽。
方药：桑杏汤、清燥救肺汤。方中沙参、麦门冬、梨皮有生津润燥之功；桑叶、枇杷叶、栀子皮清宣肺热；杏仁、贝母化痰止咳；桔梗、甘草清利咽喉。可加蝉蜕、木蝴蝶利咽喉、开声音。
若兼微寒、身热、鼻塞、头痛等表证，可酌配荆芥、薄荷以疏风透表；燥火上逆、咳呛气急加桑白皮以清润止咳；津伤较著，口咽干燥、舌红唇裂加天门冬、天花粉滋润肺燥。
［肺肾阴虚］
治法：滋养肺肾，降火利咽。
方药：百合固金汤、麦味地黄丸等。方中百合、麦门冬、熟地、玄参滋养肺肾，五味子、白芍滋阴敛肺，桔梗、甘草、贝母化痰利咽，当归养血活血。可酌加诃子肉、凤凰衣、木蝴蝶、蜂蜜等敛肺利咽、濡润声道之品。
虚火偏旺，潮热、盗汗、口干、心烦、颧红者，加知母、黄柏；兼有气虚、神疲、自汗、短气者，去玄参、生地，加黄芪、太子参。
如因用声过度，声道损伤，津气被耗而失音者，注意适当休息，避免大声说话。同时可用响声丸，每日含化1～2粒。或用桔梗、甘草、胖大海等泡茶服。亦可配合养阴之剂内服，如二冬膏、养阴清肺膏等。
（三）其他治法
1．蒸汽吸入 风寒证用苏叶、藿香、佩兰、葱白各适量，水煎，趁热吸入其蒸汽。风热证用薄荷、蝉蜕、菊花、桑叶各适量，水煎，趁热吸入其蒸汽。
2．针灸 主穴：天突、鱼际、合谷；配穴：尺泽、曲池、足三里。每日取主穴1～2个，配穴1～2个，暴瘖者用泻法，每日1次。
【转归及预后】
凡外感风寒、痰热蕴肺的失音，一般容易治疗。但燥热伤肺所致者，如迁延日久，需防其趋向肺虚劳损之途。若肺肾阴虚，久喑不愈，濒于虚损之境者，称为“哑劳”，每为严重征兆。如《简明医彀》指出：“酒色过度，肾脏亏损，不能纳气归元，气奔咽嗌，嗽痰喘胀，诸病杂揉，致气乏失音者，俗名哑劳是也，神人莫疗。”（转引自《杂病广要·瘖》）当辨病求因，分别对待。其他如因情志所伤、气郁失音，则又可呈反复性发作。
【预防与护理】
对失音患者，除药物治疗外，必须注意避免感冒，少进辛辣、厚味，并忌吸烟、饮酒。风寒痰火所致者，宜宣宜清，切忌酸敛滋腻，以免恋邪闭肺，迁延不愈。因痰热交结或肺燥津伤者，可食用梨子、枇杷、橙子等清润生津；肺肾两虚者，可以白木耳、胡桃肉作为食疗。因于情志郁怒所致的失音，则应避免精神刺激。如与用声有关者，又当避免过度及高声言语，以利恢复。
【现代研究】
本篇所论述之失音，主要由喉瘖所致。近年来临床各家对喉喑的病因病机趋为统一，认为喉喑的发病有急慢之分，急性者发病急，病程短，以风寒、风热、火热之邪外侵为多；慢性者，发病缓慢，病程长，多为阴虚、气（阳）虚、痰瘀所致。对喉喑的辨证，主张以虚实为纲，并以外感、内伤分实虚、明标本。
（一）从风论治
朱氏［1 ］ 认为急性咽炎的中医治疗当以疏风清热、解毒利咽为法，自拟清咽汤（金银花、连翘、黄芩、牛蒡子、玄参、麦门冬、桔梗、甘草、柴胡、薄荷、马鞭草）治疗急性咽炎52例，总有效率94.3％。杨氏［2 ］ 认为治疗急喉痹宜以疏风化热、养阴泻火解毒、利咽止痛为治疗原则，拟清咽利喉方（金灯笼、射干、山豆根、牛蒡子、玄参、牡丹皮、薄荷、麦门冬、甘草、白芍、板蓝根、桔梗）治疗40例，总有效率92.50％。吴氏等［3 ］ 则采用辛温辛凉同用，祛风解毒、透疹止痒、利咽的治疗方法，方拟清解汤（荆芥、防风、苏叶、牛蒡子、马勃、连翘、升麻、蝉蜕、白僵蚕、桔梗、甘草）辨证加减治疗876例，治愈689例，好转164例，总有效率97.4％。范氏等［4 ］ 则认为急性喉痹的病因多以风热毒为主，热者十居八九，寒者十居一二，且往往在短时间寒邪亦从热化，故采用疏风清热、解毒、利咽之法，自拟清咽汤（荆芥、防风、薄荷、桔梗、白僵蚕、金银花、连翘、黄芩、七叶一枝花、玄参、蝉蜕、甘草）治疗急性咽炎30例，总有效率93.3％。
（二）从阴虚论治
孙氏［5 ］ 认为慢性咽炎系阴虚火旺、虚火上扰、咽喉失养所致，采用经验方利咽汤（玄参、麦门冬、桔梗、人参须、胖大海、甘草）治疗慢性咽炎168例，总有效率91.7％。张氏［6 ］ 认为慢性咽炎是本虚标实证，肺肾阴虚为本，痰瘀交阻为标，治疗上标本兼顾，在养阴清热的同时，兼以化痰祛瘀，用自拟清润利咽汤（桔梗、麦门冬、菊花、生地、生白芍、丹皮、薄荷、苏子、玄参、蝉蜕、甘草）治疗本病105例，总有效率95.5％。刘氏［7 ］ 认为慢性咽炎辨证多虚多瘀，治疗以养阴利咽、活血散瘀为原则，药用生地、麦门冬、玄参、桃仁、丹参、乌梅、甘草、桔梗、半夏、浙贝母、僵蚕。临床加减治疗46例，总有效率93.48％。朱氏等［8 ］ 治疗慢性咽炎328例，用滋阴养血法，自拟方药（生地、熟地、麦门冬、玄参、当归、白芍、知母、地骨皮、何首乌、丹皮），痊愈298例，好转27例，无效3例，患者多服药1～3剂症状好转。钟氏等［9 ］ 探讨银玄液（金银花、玄参、射干、浙贝母、天花粉等）的作用机制，发现该药治疗慢性咽炎的主要作用为扩张局部血管，改善瘀血状态，并能抑制或减轻炎细胞的浸润。陈氏等［10 ］ 通过对舒咽含片（生地、玄参、麦门冬、板蓝根、黄芩、金银花等）的药效学研究发现，该药具有抗炎镇痛、解热的作用，并呈一定的量效关系。
（三）从气（阳）虚论治
王氏［11 ］ 介绍干祖望经验，认为慢性咽炎病理学有萎缩和增生2种表现形式，类推之，慢性咽炎中医病机亦有阴虚和阳虚两者并立的病理状态。而且萎缩和增生与阴虚和阳虚又通过自主神经这一媒介密切关联。陈氏［12 ］ 介绍干祖望治疗虚火喉痹中的脾虚阴火证临床施治以补脾益气升阳为原则，以异功散作基本方，结合补中益气汤、参苓白术散进行化裁，常用药：太子参（党参）、白术、茯苓、陈皮、甘草、白扁豆、山药、升麻、桔梗。强氏［13 ］ 介绍王湘治疗经验：认为脾病则水液不得敷布，积而成饮，聚而成痰，痰饮阻遏于咽喉，可致声带水肿，喉间黏液性分泌物增多，以致声音不扬。治宜健脾化湿，消肿开音，方取补中益气汤、参苓白术散、响声丸化裁，四君为常投之君药，佐以薏苡仁、山药、扁豆、泽泻之类，既健脾利湿，又无伤阴失津之弊，或合二陈汤出入，并辅以桔甘汤，以利肺气开音，并寓提壶揭盖之意使肺脾之气上升而水湿痰浊下行，此逐痰之剂不可猛浪，因痰饮因虚而成，不可攻伐太过。
（四）从痰瘀论治
周氏［14 ］ 以活血散结药物为主（当归、赤芍、川芍、红花、生蛤壳、炮穿山甲、海藻、昆布、茯苓、泽泻、陈皮）组成基本方，加减治疗声带小结45例，有效率91.10％，并设显微支撑喉镜手术治疗组51例，有效率96.10％，两组疗效无显著差异，并对比两组的优缺点，建议对声带小结患者宜先用中药治疗，无效者再考虑手术等其他疗法。刘氏［15 ］ 自拟消结畅声汤（丹参、珍珠母、僵蚕、浙贝母、橘核、荔枝核、海浮石、胖大海、诃子、硼砂）治疗声带小结和息肉82例，总有效率94.44％。陈氏［16 ］ 认为急喉痹之痹者，闭也，为气血痰浊瘀阻咽喉不通，不通则痛，所以除了清热解毒，尚须托里排毒、祛瘀生新相结合，故自拟利咽通痹汤（金银花、桔梗、栀子、川牛膝、连翘、杏仁、皂角刺、牛蒡子、板蓝根、荆芥、丹参、甘草）治疗急性咽炎62例，总有效率达96.8％。
（五）其他疗法
杜氏［17 ］ 采用针刺疗法治疗急慢性咽炎，取穴以照海为主，风热犯肺型配大椎；肝火上炎型配间使；胃火旺盛型配内庭；肺阴不足型配鱼际；肾阴不足型配太溪；气虚发热者配足三里，疗效显著。刘氏［18 ］ 采用六神丸贴压耳穴咽喉、皮质下、神门、内分泌治疗慢性咽炎27例，治愈15例，总有效率96.3％。耿氏［19 ］ 采用氦氖激光穴位照射治疗急慢性咽炎，取穴以廉泉、天突、人迎、气舍为主，辅以天鼎、扶突、水突、合谷，痛甚加孔最、曲池；阴虚咽喉干痛加照海。治疗急性咽炎88例中，有效23例；治疗慢性咽炎168例，总有效率97.6％。陈氏［20 ］ 治疗慢性咽炎27例，针刺合谷、内庭、尺泽、曲池、大椎，并用50％当归注射液注射阿是穴，总有效率88.9％。乔氏［21 ］ 采用浅刺气罐法治疗慢性咽炎318例，治疗部位为颈部咽喉所在局部的皮部，外感风热者加手太阴、手阳明皮部；胃热上壅者加手、足阳明皮部；肾阴亏耗者加手太阴、足少阴皮部。显效291例，总有效率97.8％。
蒋氏等［22 ］ 认为急性咽炎以病毒感染为多见，故运用中药抗病毒雾化吸入剂（金银花、牛蒡子、薄荷、厚朴、石菖蒲、辛夷等）治疗急性咽炎70例，总有效率95.72％。
【小结】
失音是语言嘶哑，甚至不能发音的病证。病变主要属于肺，关系到肾。病机性质不外虚、实两端，外感属实，内伤多虚。实证为邪气壅闭肺窍，会厌开合不利；虚证多由肺、肾阴津不足，咽喉、声道失于滋润。
辨证当从久暴分虚实，暴瘖属实，久瘖多虚。实者治宜宣散清疏；虚者治宜滋润敛补，一般而言，宣散虽为其所忌，但有时亦须在补虚的基础上佐以开肺，适当处理标本之间的关系，以利肺气、通声音。
附方
（1）三拗汤（《和剂局方》）：麻黄 杏仁 甘草。
（2）杏苏散（《温病条辨》）：杏仁 苏叶 半夏 茯苓 前胡 桔梗 枳壳 陈皮 甘草 生姜 大枣。
（3）麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）：麻黄 附子 细辛。
（4）清咽宁肺汤（《统旨方》）：桑白皮 黄芩 栀子 知母 贝母前胡 桔梗 甘草。
（5）小降气汤（《景岳全书》）：紫苏 乌药 白芍 陈皮 甘草生姜 大枣。
（6）柴胡清肝汤（《景岳全书》）：柴胡 黄芩 栀子 连翘 川芎人参 甘草 桔梗。
（7）桑杏汤（《温病条辨》）：桑叶 杏仁 沙参 大贝母 香豉栀子皮 梨皮。
（8）清燥救肺汤（《医门法律》）：桑叶 石膏 人参 甘草 胡麻仁 阿胶 麦门冬 枇杷叶 杏仁。
（9）百合固金汤（《医方集解》）：百合 生地 熟地 麦门冬 贝母 当归 芍药 甘草 玄参 桔梗。
（10）麦味地黄丸（即《医级》八仙长寿丸）：熟地 山茱萸 山药泽泻 茯苓 丹皮 麦门冬 五味子。
（11）响声破笛丸（《万病回春》）：桔梗 甘草 薄荷 连翘。
【现代研究】主要参考文献
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鼻渊
【定义】
鼻渊亦名脑漏、脑渗、脑崩、控脑砂、脑砂，是指鼻窍时流浊涕，经年累月不止，如淌泉水，甚则涕出腥臭的一种疾病。常伴头额胀痛、鼻塞不利、香臭难辨等症状。多因六淫外袭、胆热上犯、脾经湿热、正气亏虚所致。
【历史沿革】
鼻渊的论述，最早见于《内经》，如《素问·至真要大论篇》说：“少阴之复，燠热内作，烦躁鼽嚔……甚则入肺，咳而鼻渊。”《素问·气厥论篇》指出：“胆移热于脑，则辛 鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”王冰释鼻渊曰：“涕下不止，如彼水泉，故曰鼻渊。”
唐代孙思邈《备急千金要方》、王焘《外台秘要》虽未载鼻渊病名，但用辛夷、白芷、胆汁等药，并取药末纳鼻外治，皆为历代治疗鼻渊所沿用。宋代《圣济总录》宗《内经》鼻渊属热之论，从肺热、胆热犯脑立法，治疗以汤液内服为主，列方四首，多在清热泻火之中佐以辛散透脑之品。宋代陈无择《三因极一病证方论》提出鼻疾三因，曰：“肺为五脏华盖，百脉取气于肺。鼻为肺之闾阖，吸引五臭，卫养五脏，升降阴阳。故鼻为清气道，或七情内郁、六淫外伤、饮食劳逸，致清浊不分，随气壅塞，遂为清涕、鼻洞浊脓、脑丝、衄血、息肉，久而为齆，虽种种不同，未始不涉三因。”对理解鼻渊的病因、病机颇有启发。
金元医家则各具见解，金代刘完素《素问玄机原病式》云：“夫五行之理……以火烁金极而反化为水……肺热甚则出涕。”并引《素问·通评虚实论篇》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”李杲进一步阐发其意，“脾胃虚则九窍不通论”（见《脾胃论》），所制治疗鼻疾诸方均寓益气升清之法（见《兰室秘藏》），对后世鼻渊从虚论治甚有启发。朱丹溪则注重痰火，用药不离南星、半夏、苍术、黄芩之类（见《丹溪心法》）。
明清医家，博采众家之言，而又有发挥。明代王肯堂《证治准绳》较全面地搜集了各家论述，理法方药俱全，详述了鼻渊日久形成脑漏、控脑砂的证治；在病因、病机方面，明确提出“湿热痰积”和“肾虚所生”。明代张景岳《景岳全书·鼻证》提出饮食所伤，以致湿热上蒸，形成鼻渊；在治疗上强调清火滋阴与温补两法：“但清阴火而兼以滋阴，久之自宁”、“凡鼻渊脑漏虽为热证，然流渗既久者，即火郁已去，流亦不止，以液道不能扃固也。故新痛者，多由于热，久病者，未必尽为热证。”提倡用十全大补汤、补中益气汤之类治之；在转归方面指出：“但此证一见，即宜节戒早治，久则难为力也。”明代龚廷贤亦有类似见解，其在《寿世保元》中说：“鼻流涕，久而不愈，乃成脑漏，必因方损元阳，以致外寒内热，甚则有滴下腥臭之恶者也。知保养服药，方可渐次许痊。”清代罗国纲《罗氏会约医镜》总结历代以涕之清浊分鼽、渊的论述：“流浊涕为鼻渊，是脑受风热，流清涕为鼻鼽，是脑受风寒，包热在内。”李用粹认为鼻病有治本治标二法，其所著《证治汇补》说：“鼻病治标——鼻病除伤风发散之外，皆由火热所致，俱用清金降火之法”、“鼻病治本——凡鼽渊疮痔久不愈者，非心血亏，则肾水少，养血则阴生而火自降，补肾则水升而金自清。又鼻塞久不愈者，亦有内伤肺胃，清气不能上升，非尽外感也。”清代陈士铎《辨证录》认为：“夫脑漏即鼻渊也，原有寒热二症，不止脑热而成之也。”提出肺气虚寒的证型。费伯雄又认为清肝可以治疗鼻渊（见《医醇賸义》）。
总之，中医关于鼻渊的认识基本不离《内经》原旨，又为历代医家补充和发展。
【范围】
根据鼻渊的临床表现，可包括西医学的鼻窦炎及某些鼻炎，若临床与本病表现相同者，可参考本篇辨证论证。
【病因病机】
鼻与肺的关系最为密切，如《素问·金匮真言论篇》曰：“肺开窍于鼻。”《灵枢·脉度》：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”另外鼻与脾、胆、肾等脏亦有一定的关系，在部位上与脑相通，在经络上与手足太阳、手足阳明及任、督脉相连。故除鼻本身直接受邪外，凡属有关的脏腑、经络病变，皆可影响于鼻而发生疾病，表现不同证候。如明代龚廷贤《寿世保元》：“夫鼻者肺之候，时常和则吸饮香臭矣。若七情内郁，六淫外伤，饮食劳役之过，则鼻气不能宣调，清道壅塞，即为病也，为衄血，为流清涕，为疮疡，为窒塞不通，为浊涕不闻香臭。”涕为五液之一，正常者津液常润，起保护鼻腔的作用，如为邪热熏灼，则变为浊涕，发为鼻渊。其常见病因为风热或风寒化热、胆经郁热、饮食肥甘辛热、正气亏虚，另外鼻道壅塞、污水内溢、外伤等，亦可造成本病。
1．六淫外袭 主要有风热和风寒化热之分。风热犯肺，蕴热内蒸，热壅清道，则津液化浊，发为鼻渊。或因触冒风寒，甚则郁久化热所致。如朱丹溪云：“暴起为寒，久郁成热。”明代虞摶《医学正传》说：“触冒风寒，始则伤于皮毛而成鼻塞不通之候，或为浊涕，或流清汁，久而不已，名曰鼻渊。”亦有外寒与内热相合而成者，明代陈实功《外科正宗》即认为：“脑漏者又名鼻渊，总因风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成。”
2．胆热上犯 胆经素有郁热，循经上移于脑，热蓄于内，津液蒸浊下流。复加外邪所致，清代吴谦等《医宗金鉴》云：“此证内因胆经之热，移于脑髓，外因风寒凝郁火邪而成。”
3．脾经湿热 酒食肥厚，辛辣炙煿，酿生湿热，上蒸清窍所致。《景岳全书》认为：鼻渊“多因酒醴肥甘，或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上蒸津汁，溶溢而下”。
4．正气亏虚 多缘久病体虚，房室劳倦，肺、脾、肾脏气不足，津液不得宣化，壅于空窍所致。如南宋李杲《脾胃论》说：“胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病。”清代冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》：“多涕或黄、或白、或带血如脓状者，皆肾虚所致。”可知正虚每为外邪乘袭致病的重要内因。
概言之，病机性质不外邪实、正虚两端，两者又每易互为影响。一般而论，本病多始于风邪外袭，肺经蓄热，或与胆热、脾湿相合，风、湿、热邪壅于鼻道，蒸灼津液，浊涕下流，形成鼻渊。此时证属实热。如果调治失宜，或因正气不足，病情迁延日久，则可由实转虚，形成虚实夹杂证，甚至表现虚寒证。常因感受各种刺激，导致病情加重。此时一方面由邪气之熏蒸，一方面因气不摄津而致涕流不止。《素问·解精微论篇》曰：“脑渗为涕。”涕为人身之液，浊涕长流不已，必然伤阴、耗气，甚则髓减脑伤，损及肺与脾、肾等脏。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
（一）发病特点
发病多为暴发，亦可渐起。常与感受风邪有关，或感风热，或感风寒、郁而化热。既病则难速愈，多反复发作，迁延难愈。
（二）临床表现
鼻渊以鼻流浊涕为主症，常伴头痛、鼻塞、不闻香臭。缘于外感者，常伴发热恶寒、肢体酸楚等症；涕出脓稠，或由清转浊。尔后表证虽已，而浊涕不止，或流黄水，或如臭脓，或如鱼脑，或杂血水，点点滴滴，长流不尽，遇外感则症状加重。病久正伤，可见头目眩晕、健忘、耳鸣、脑响、神疲气短、虚烦不宁种种虚象。
二、鉴别诊断
1．鼻鼽 鼻流清涕为鼻鼽，鼻流浊涕为鼻渊。明代李梴《医学入门》指出了两者在病机上的差别：“鼽者鼻流清涕热微……渊者鼻流浊涕热盛。”鼻渊初发，可先流清涕，但旋即转浊。又肺气虚寒之鼻渊，虽涕清色白，亦不若鼻鼽之清稀，俱易鉴别。
2．感冒 由触冒风邪、肺失宣肃所致，除见鼻塞流涕外，必有恶寒（风）、发热、头痛，喷嚏、咳嗽等症。与外感所致鼻渊的鉴别，主要在于本病多无“辛 ”（鼻酸）之症，病程较短，多不超过1星期。但感冒失治，亦可导致鼻渊。
3．鼻息肉（鼻痔、鼻瘪） 《诸病源候论》云：“冷搏于血气，停结鼻内，故变生息肉。”本病为鼻内生出赘物，色紫无皮，阻塞鼻道，妨碍呼吸，与鼻渊极易区别，但两者可同时存在，应当注意。
【辨证论治】
一、辨证
（一）辨证要点
1．分清虚实 一般暴起、初病、体质壮实者多属实证；久病、体弱、病情缠绵、时有轻重者多虚中夹实，纯虚者少。实证应分清风、湿、热的偏重；虚证要注意气虚、阴虚、阳虚的不同；同时还须辨别与肺、胆、脾（胃）、肾（包括脑）的关系。鼻渊以热证为多，病久可以伤气，多与肺相关。
2．辨涕 鼻的形色气味是辨证的重要依据：①清涕：示风寒及体虚卫气不固。②黏黄涕：示感受风热，或风寒化热。③黄脓涕：为热毒蕴结，若黄稠量多，示湿热内蕴。④臭涕：示热毒蕴藏，浊气弥漫。⑤黏涕量多不断：示脾肺俱虚，气不摄津，或脑渗为涕。⑥涕中夹血：多为燥火上干，但应警惕癌变。
（二）证候
实证
［热壅肺窍］
症状：鼻塞，香臭难辨，头额胀痛，鼻 辛酸，鼻流脓涕，或先为清涕，旋即转浊。初起可伴发热、恶风（寒）、身楚。苔薄白或微黄，脉浮数。
病机分析：风热犯肺或风寒化热，上犯清窍则头痛鼻塞、嗅觉不灵；初起热郁不甚或风寒尚未化热，故鼻涕尚清，继则肺热内蕴，水液浑浊，转为浊涕；邪在卫表，故见寒热身楚；苔薄白或黄、脉浮数是风热上受之候。
［胆火上干］
症状：鼻涕脓稠，色黄而臭。鼻内红肿，鼻塞，头昏脑胀，前额痛，口苦咽干，夜寐梦多，急躁，大便干结。舌红，苔黄，脉弦数。
病机分析：胆移热于脑，火热熏灼清道，津化成脓，故有头脑昏胀，前额痛，涕黄臭如脓、鼻内红肿、窒塞不通等症；胆热上蒸，内扰心神，则口苦、咽干、大便干结，急躁寐差；舌红、苔黄、脉弦数，是胆热内郁所致。
［脾经湿热］
症状：涕出黄稠量多。鼻塞，头昏重，肢体困倦，脘痞纳差，口黏，痰多。舌质红，苔黄腻，脉濡数。
病机分析：湿热熏蒸，上干清窍，故涕出黄稠量多、鼻塞、头重、口黏、痰多；湿热困遏，则脘痞纳差、肢体困倦；苔黄腻、脉濡数是湿热征象。
虚证
［肺气虚寒］
症状：涕清色白，量多，无臭但有腥味。鼻塞，不闻香臭，稍遇风寒则鼻塞流涕加重，气短，自汗，面色萅白。舌质淡，苔薄白，脉虚无力。
病机分析：肺主气，气虚寒凝，则涕清而有腥味；肺气虚则鼻塞不利、少气；肺气失和，则鼻不知香臭；气虚卫外不固，风寒易于乘袭，以致肺气失宣，故鼻塞流涕加重；气短、自汗、面色萅白、苔白、脉濡等，均属气虚征象。
［脾气虚弱］
症状：涕多黏浊色白，久延不已。鼻塞不利，香臭难辨，头昏目眩，少气，懒言，四肢倦怠，食少，大便不实或溏泻，面色萎黄。舌质淡，苔薄白，脉缓无力。
病机分析：脾胃虚弱，清气不升，则头目昏眩，鼻塞失嗅；浊气壅滞，则涕多脓黏；肢倦、少气、便溏、面黄、舌淡、脉缓无力，皆中气虚弱、脾失健运、化源亏乏所致。
［髓海不充］
症状：涕出脓黏，或如鱼脑，涓涓不止。眩晕，耳鸣，视糊，健忘，腰脊酸软。阴虚则盗汗颧红、咽干舌燥、舌质红、苔少而干、脉细数。肾阳亏则面色苍白、形寒肢清、腰膝酸冷、舌淡而胖、苔薄白、脉沉细无力。
病机分析：鼻窍上属于脑，肾主骨髓，充于脑；涕出无制，必致髓海不充，损及于肾；髓海宅虚，故脑转耳鸣、健忘；精不上注于目，则视物模糊；腰为肾府，虚则腰脊酸软；阴亏不能制阳，虚火内生，则咽干、舌燥、盗汗、颧红、舌赤、脉细数。阳虚不能温煦，则面色苍白、形寒、腰膝酸冷、舌淡、脉沉。
二、治疗
（一）治疗原则
鼻渊初起属实者，自以祛邪为要；久病正虚，应注意扶正运邪。祛邪之法，不外疏风、清热、除湿；三法亦多配合使用，但应分别主次。疏风法主用于有表证者，一般以风热相兼者为多；除湿多取芳香化湿法；因邪热上犯清道，为本病的基本病机，而清热一法，应用尤广，同时还当注意解毒排脓。就虚证而言，虚以气虚为多，阴虚次之，阳虚较少；用药当留意益气而不助火，养阴而不碍湿。宣窍止涕之品，如苍耳子、辛夷之类，各法中皆可适当选用。内外合治、综合疗法治疗本病尤为适宜。
（二）治法方药
实证
［热壅肺窍］
治法：疏风清热，辛宣利窍。
方药：苍耳子散加减。方中苍耳子、辛夷、白芷、薄荷疏风利窍，宜加菊花、连翘、金银花、黄芩等清解上焦风热；热盛加石膏、知母、鱼腥草；涕多加桔梗、象贝母。
若因风寒所致，初起尚未化热，宜用苍耳子散合入辛夷散意，酌加细辛、藁本、防风、羌活疏风散寒。
［胆火上干］
治法：清胆泻火，化浊通窍。
方药：龙胆泻肝汤加减，并可同时服用藿胆丸。方中龙胆草、黄芩、栀子以苦泻胆火；泽泻、木通、车前子导湿热下行；当归、生地养血；柴胡为胆经引经药，使药达病所。俾胆火下泻不复熏灼清道，而鼻渊自已。藿胆丸用藿香行气化浊，猪胆汁以降胆火，故有清胆泄浊之功。凡胆火上熏、浊涕淋漓量多而臭甚者用之尤验。
［脾经湿热］
治法：清脾化湿，芳香通窍。
方药：丹溪鼻渊方合甘露消毒丹加减。苍术健脾辟秽；胆星、半夏燥湿化痰；藿香、白蔻仁芳香宣化，黄芩、连翘清湿中之热；辛夷、白芷辛宣通窍。适用于脾经湿热上蒸，以致津液成浊、鼻流脓涕之证。
虚证
［肺气虚寒］
治法：益气温肺，散寒通窍。
方药：温肺止流丹加减。方中人参益气，细辛温肺散寒，荆芥祛风散邪，桔梗宣扬肺气，鱼脑石止浊通窍，甘草调和诸药。可酌加龙骨、诃子收敛止流；石菖蒲、路路通宣窍通络。若自汗、易感冒者可合玉屏风散。
［脾气虚弱］
治法：健脾益气，升清降浊。
方药：补中益气汤，或丽泽运气汤。若久病脾虚、气不摄津、涕下黏浊色白者可选用补中益气汤，用人参、黄芪、白术、甘草补益中气，当归养血；陈皮调气；升麻、柴胡引清气上行，有补气升清之功，气壮则能摄津；若脾气亏虚，外感风寒患者可选用丽泽运气汤，用黄芪、甘草、大枣益气扶正；麻黄、防风、白芷、羌活、独活等散寒透窍。对脾气亏虚、外感风寒所致的鼻渊较为相宜。
［髓海不充］
治法：补肾填精，益脑止涕。
方药：六味地黄丸合生脉散；阴阳两虚者可选补脑丸。六味地黄丸擅养肾阴，生脉散益气养阴敛肺；虚火旺者可加知母、黄柏。补脑丸取人参、黄芪以补气；鹿茸、熟地、山茱萸、枸杞子、肉苁蓉、杜仲、菟丝子、五味子等以补肾填精，精足则能生髓；对久病髓海不充之鼻渊，用之有益脑止涕之功。
清代怀抱奇《医彻》曾言：鼻渊一证，“治者但见其标，不求其本，往往喜于解散，散之过，则始流清涕者，继成浊涕，渐而腥秽，黄赤间杂，皆由渗开脑户，日积月累，而至尪羸矣。使非参芪益其阳，麦冬五味敛其阴，佐以辛夷透其窍，脑户何由而固耶？虚寒少入细辛，内热监以山栀，又须六味丸加鹿茸、枸杞等，下填肾阴，则精足者髓自充”。但临证对补益药的应用，当因证而施，若见证虚实错杂，则治当标本兼顾。
（三）其他治法
1．外治法
（1）鼻渊舒雾化吸入〔吴晖，庄金梅，李华．鼻渊舒雾化吸入治疗慢性鼻窦炎42例临床观察.福建医药杂志，2001，23（1）：59～60.〕：超声雾化器药杯中放入药物，将老式吸入罩扣在口鼻上，使喷气孔对准前鼻孔，嘱患者尽力用鼻呼吸每次10～15分钟，每日1次，10日为一个疗程。鼻渊舒口服液。
（2）鱼腥草注射液鼻窦灌注疗法〔张燕．鱼腥草注射液鼻窦灌注疗法治疗慢性鼻窦炎300例．新中医，2002，34（11）：53～54.〕：采用鱼腥草注射液50毫升，兑入0.9％氯化钠溶液500毫升中，做双侧副鼻窦灌洗，每日1次，30日为一个疗程。配合服用鼻渊舒口服液。
（3）苍芷油滴鼻〔赵爱萍，赵爱珍.苍芷油治鼻渊20例．包头医学，2002，26（1）：29.〕：生苍耳子30克，白芷15克，辛夷10克，打碎，加入300毫升小麻油，浸泡12小时，用文火将药物煎至深褐色，去掉油渣，过滤油剂。用时患者取头低仰卧位，将此油剂分别滴入患侧鼻腔。每日3次，每次3～4滴，数分钟后坐起，治疗1星期左右症状减轻，继续每日1次滴鼻1星期以巩固疗效。
2．单方验方
（1）苍耳散：辛夷15克、苍耳子7.5克、白芷30克、薄荷1.5克，上为细末，每服6克，食后调服。（《备急千金要方》）
（2）防风羌柳丸：防风250克，羌活120克，柳芽500克。为蜜丸，每服6克，每日2～3次。用于鼻渊（鼻炎、鼻窦炎）有风寒，或兼表证者。
（3）天罗散：丝瓜藤，取近根处，烧存性，研为末，每服10克，食后黄酒下，每日2～3次。
（4）鲜大蓟根100克，鸡蛋2～3个，共煮，吃蛋喝汤。忌辛辣刺激食物。
（5）鲜鱼腥草捣烂绞汁滴鼻，并取干草15～30克煎服，每日1剂。
3．针灸
（1）选取双侧迎香、风池、丘墟、阴陵泉。患者仰卧位，穴位局部常规消毒后，用0.38毫米毫针，运用泻法针刺以上穴位，其中丘墟采用透天凉，得气后，留针30分钟，每隔5分钟行针1次。每日1次，10次为一个疗程。〔田海英，赵风军．针刺治疗鼻渊76例．上海针灸杂志，1998，7（3）：3.〕
（2）主穴：下关；配穴：迎香、印堂、合谷、列缺；下关闭口取穴，用30号毫针直刺2～2.5寸，泻法，使针感直达鼻旁及两额角。其他穴位常规针刺，平补平泻。均留针15分钟，每日1次。7日为一个疗程。〔王健光，姜学霞．针刺治疗鼻渊186例．河北中医，2001，23（3）：195.〕
（3）针药结合〔许保生，沙宝虎，姚树汉．针刺配合鼻渊合剂治疗急慢性鼻窦炎35例．中医药信息．2002，19（3）：37.〕：针刺主穴可选列缺、合谷、迎香、鼻通，每次取2～3穴；配穴选印堂、上星、太阳、风池、丰隆，随症加减，每次取1～2穴。针刺用泻法，5分钟运针1次，留针15分钟，每日1次，7次为一个疗程，休息3～5日，再进行下个疗程治疗。中药治疗：鼻渊合剂处方为苍耳子、辛夷各20克，蔓荆子、荆芥、薄荷、防风、白芷、金银花各15克，细辛、黄芩、升麻、苦丁茶、藿香、藁本、生甘草各10克。上药共研细末备用，每次取10克，放入杯内，滚开水冲泡立刻将杯盖盖上，5分钟后打开杯盖，用手捂严杯口周围，中间留出空隙，将热气熏鼻，间断深吸气，一般熏吸10分钟，然后服其药汁，每日2次，7日为一个疗程。
（4）穴位透刺加刺络放血〔迟俊．穴位透刺加刺络放血治疗慢性鼻窦炎54例．中国针灸，2006，26（2）：93.〕：主穴取迎香、攒竹、睛明，配穴取上星、通天、风池、合谷、太冲。穴位常规消毒后，用40毫米毫针由迎香缓慢平刺到睛明，针刺深度在3～5毫米之间，用平补平泻手法捻转直至针感局部酸胀，呼吸通畅；用20毫米毫针用上述方法由攒竹透睛明；其余穴位均用40毫米毫针刺，采用平补平泻法；最后在上星、通天点刺放血，每穴1～2滴。治疗每日1次，每次留针30分钟，10次为一个疗程；其中放血隔日1次。
4．蜂疗 活蜂螫刺〔张杰．蜂螫治疗鼻渊、鼻炎有效．中国养蜂，2000，51（4）：22.〕：取手太阴肺经列缺，手阳明大肠经迎香、合谷、手三里、曲池，督脉上星及奇穴鼻通、印堂等穴进行蜂针。提前拔出蜂针（由蜂腹部取出蜂针）进行散刺治疗3～4穴。逐渐增加蜜蜂由散刺逐渐使用直刺或强刺激。其间配服蜂蜜与蜂王浆（其比例为0.5千克蜂蜜，100克蜂王浆）早晚1次，空服。
5．穴位贴敷 中药穴位贴敷〔王立新，刘晓丽．中药穴位贴敷治疗鼻窦炎120例．中国民间疗法，2003，11（4）：20.〕：用白芥子、甘遂、辛夷、延胡索、白芷，实证者加鹅不食草、徐长卿、鲜栀子；虚证者加细辛、肉桂；共研细末，加生姜汁调成糊状。取穴大椎、肺俞、胆俞、肾俞、天突、中府。穴位局部常规消毒后，以梅花针叩刺至微微出血，然后用上述中药糊外敷于穴位，外覆麝香壮骨膏，6～24小时后取下。10日1次，3次为一个疗程。
【转归及预后】
此证急性初发者，只要调治得当，多能痊愈。如果失治，则易转慢性，成为顽痰，难以根除。倘若贼邪留而不去，蕴踞窠臼，上犯脑户，涕出浓臭，甚则脑亦时痛，或杂有血水，应注意有无恶变。本病预后一般良好。
【预防与护理】
主要在于避免感冒，以免诱发或加剧。重视鼻腔卫生，游泳时防止水入鼻道，擤鼻亦须避免鼻涕倒入鼻窦。生活起居应注意调摄。清代顾世澄《疡医大全》说，鼻渊“宜戒怒以养阳，绝欲以养阴，断煿炙、远酒面以防作热”。
【现代研究】
（一）鼻渊中医辨证分型的鼻腔、鼻副窦CT影像研究［1 ］
对38例鼻渊患者进行中医辨证，分为肺经风热证（12例）、胆经郁热证（7例）、脾胃湿热证（9例）、肺脾气虚证（10例）。发现4种证型的鼻渊均有CT征象的改变，但各证候之间有不同的指标差异。胆经郁热证各鼻甲黏膜增厚程度明显轻于其他各组（均P＜0.01），肺脾气虚证及脾胃湿热证各鼻甲黏膜增厚程度明显重于其他各组（P＜0.05），且肺脾气虚证重于脾胃湿热证，有显著差异（P＜0.05）。胆经郁热证上颌窦、筛窦的黏膜增厚程度最轻（P＜0.01），明显低于其他各组，脾胃湿热证与肺脾气虚证上颌窦、筛窦黏膜增厚程度明显高于其他各组（P＜0.05），但两组之间无明显差异（P＞0.05），并且肺脾气虚证有多个窦受累。
（二）验方临床研究
1．谷精草合剂［2 ］ 谷精草18克，蔓荆子15克，白芷5克，防风3克，辛夷3克，草决明9克，甘菊花9克，青葙子9克，密蒙花9克，夜明砂9克，蝉蜕6克，钩藤6克，木贼6克。治疗本病118例，治愈74例，有效40，无效4例，总有效率96.61％。
2．鼻渊冲剂［3 ］ 荆芥、防风、鹅不食草、鱼腥草、黄芩、菊花、川芎、黄芪、辛夷花、香白芷、石菖蒲、蝉蜕、甘草，每袋鼻渊冲剂15克，12岁以上患者每次2袋，每日2次，12岁以下患者每次1袋，每日2次；温开水冲服。治疗328例，总有效率92.7％。
3．麻杏石甘汤［4 ］ 生麻黄（先煎去沫）、杏仁各10克，生石膏30～120克，甘草3克。风寒加细辛（后下）3克，葱白（后下）20克，生石膏减量；阳虚加炮附子（先煎半小时）10～15克，生黄芪15～30克，生石膏减量；痰热加浙贝母、胆南星各10克，生石膏减量；热毒壅盛，加黄芩10克，芦根15克，薏苡仁30克，生石膏120克；病程长达1年以上者，加 虫、紫草各10克。治疗鼻渊120例。显效62例，有效56例，无效2例，总有效率88.3％。
4．清窦口服液［5 ］ 金银花12克，蒲公英12克，黄芩10克，天花粉10克，白芷10克，紫苏10克，浙贝母10克，桔梗10克，苍耳子10克，辛夷10克，炙甘草6克，作为一日的用量，制成150毫升口服液。治疗慢性化脓性鼻旁窦炎500例，痊愈410例（82％），好转65例（13％），无效25例（5％），总有效率95％。
5．清肺通窍汤［6 ］ 鱼腥草30克，麦门冬、桑白皮各15克，辛夷花、苍耳子、赤芍、川芎各12克，桔梗、黄芩、路路通各10克。治疗鼻渊178例，治愈68例，显效40例，有效56例，无效14例，总有效率92.2％。
6．鼻渊宁丸［7 ］ 辛夷、川芎各12克，苍耳子、生石膏各15克，黄芩、茜草、金银花、羌活各10克，制备成水丸，每次6克，每日2次，饭后服用。治疗鼻窦炎300例，治愈146例，显效117例，好转30例，无效7例，总有效率97.6％。
7．鼻渊丸［8 ］ 鼻渊丸治疗急、慢性鼻炎及鼻窦炎患者569例，每日3次，每次12粒，15日为一个疗程。急性鼻炎症状、体征有效率均为100％；慢性单纯性鼻炎症状有效率为95.0％，体征有效率为93.3％；慢性肥厚性鼻炎症状有效率为78.3％，体征有效率为71.7％；慢性鼻窦炎症状有效率为92.7％，体征有效率为91.5％。
8．鼻渊宁汤［9 ］ 苍耳子、辛夷、石膏、茜草、黄芩、羌活、白芷、陈皮各10克，金银花12克，白术、黄芪各15克。水煎300毫升，每日1剂，早晚分服。治慢性鼻窦炎312例，痊愈145例，显效103例，有效49例，无效15例，总有效率95.19％。
9．鼻渊液［10 ］ 柴胡12克，黄芩、白芷、桔梗各10克，辛夷、荆芥、薄荷、石菖蒲各10克，瓜蒌20克，细辛3克，徐长卿15克，水煎服。治疗组107例，口服鼻渊液。对照组83例，口服氧氟沙星每次0.2克，每日2次，鼻炎康每次4片，每日3次。2星期后判定疗效。治疗组痊愈31例（28.97％），显效54例（50.47％），有效15例（14.02％），无效7例（6.94％）；对照组痊愈15例（18.07％），显效25例（30.12％），有效10例（12.05％），无效33例（39.76％）；治疗组与对照组总有效率分别为93.06％、60.24％（P＜0.05）。
【小结】
鼻渊是鼻流浊涕不止的病证。其病属肺，涉及胆、脾、肾（脑）。证分虚、实，初起病多属实，久则由实转虚，而以虚实夹杂证为多。其病机总不外邪壅清道、蒸液下流和正气亏虚、不能固摄两端。邪实主要为风、湿、热为患；正虚则有气虚、阴虚及阳虚之异。辨证应分清虚实，治疗方能切中病机。祛邪之法不外疏风、清热、除湿，而以清热化浊为要，并应注意解毒排脓，避免过于辛散；扶正首在益气，次在养阴，甚者补肾益脑。宣窍止涕为本病通用之法，无论虚、实皆可酌情配用。内治、外治各有所长，不可偏废。
附方
（1）苍耳子散（《济生方》）：辛夷 苍耳子 白芷 薄荷。
（2）辛夷散（《济生方》）：辛夷 细辛 藁本 升麻 川芎 木通防风 羌活 甘草 白芷。
（3）龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）：龙胆草 柴胡 泽泻 车前子木通 生地 当归（近代方有黄芩、栀子）。
（4）奇授藿香丸（《医宗金鉴》）：藿香连枝，研细末，雄猪胆汁和丸如梧桐子大（即藿胆丸）。
（5）取渊汤（《辨证录》）：辛夷 当归 柴胡 炒栀子 玄参贝母。
（6）清肝透顶汤（《医醇 义》）：羚羊角 夏枯草 石决明 丹皮玄参 桔梗 蝉蜕 桑叶 薄荷 陈橄榄。
（7）丹溪鼻渊方（《丹溪心法》）：南星 半夏 苍术 白芷 神曲酒黄芩 辛夷 荆芥。
（8）甘露消毒丹（《温热经纬》）：藿香 白蔻仁 石菖蒲 黄芩滑石 茵陈 木通 川贝母。
（9）温肺止流丹（《辨证录》）：诃子 甘草 桔梗 石首鱼脑骨（煅）荆芥 细辛 人参。
（10）玉屏风散（《世医得效方》）：黄芪 白术 防风。
（11）补中益气汤（《脾胃论》）：黄芪 党参 白术 甘草 陈皮当归 升麻 柴胡。
（12）丽泽运气汤（《兰室秘藏》）：黄芪 苍术 羌活 独活 防风升麻 葛根 炙甘草 麻黄 川椒目 白芷 生姜 大枣葱白。
（13）六味地黄丸（《小儿药证直诀》）：熟地 山茱萸 山药 泽泻茯苓 丹皮。
（14）生脉散（《内外伤辨惑论》）：人参 麦门冬 五味子。
（15）补脑丸（《医彻》）：人参 麦门冬 茯苓 杜仲 肉苁蓉 熟地黄 山茱萸 黄芪 枸杞子 菟丝子 鹿茸 五味子。（16）健鼻汤（《耳鼻咽喉科学》）：苍耳子 蝉蜕 防风 白蒺藜玉竹 炙甘草 薏苡仁 百合。
（17）四君子汤（《和剂局方》）：人参 白术 茯苓 甘草。
（18）清窍散（《耳鼻咽喉科学》）：梅片 硼砂 荸荠粉。
（19）碧云散（《医宗金鉴》）：鹅不食草 川芎 细辛 辛夷 青黛。
【现代研究】主要参考文献
［1 ］侯键，余朝骏，田理，等．鼻渊中医辨证分型的鼻腔、鼻副窦CT影像研究［J］.成都中医药大学学报，2001，24（2）：13～14.
［2 ］孙平根．甲谷精草合剂治疗鼻渊患者118例报告［J］.井冈山医专学报，2001，8（2）：31.
［3 ］朱继先，陈福彬，薛秉阳．鼻渊冲剂治疗鼻窦炎328例观察［J］.实用中医药杂志，2001，17（9）：7.
［4 ］卓菁．麻杏石甘汤加味治疗鼻渊120例［J］.辽宁中医杂志，2001，28（9）：549.
［5 ］黄友，杨娟，付连江，等．清窦口服液治疗慢性化脓性副鼻窦炎500例［J］.吉林中医药，2002，22（1）：40.
［6 ］成新艳．清肺通窍汤加味治疗鼻渊178例［J］.陕西中医，2002， 23（3）：243.
［7 ］谷志平，张燕．鼻渊宁丸治疗鼻窦炎300例［J］.陕西中医，2002，23（9）：793～794.
［8 ］张华昌，刘庆珍，张晓莹．鼻渊丸治疗急、慢性鼻炎及鼻窦炎569例疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2005，14（1）：32～33.
［9 ］贾春芒，魏民．鼻渊宁汤治疗慢性鼻窦炎312例临床观察［J］.河北中医药学报，2005，20（1）：16～17.
［10 ］张丽．鼻渊液治疗鼻窦炎190例疗效观察［J］.山东医药，2006，46（14）：59～60.
附：鼻鼽
鼻鼽系禀赋特异，脏腑虚损，兼感外邪，或感受花粉、灰尘及不洁之气所致的一种疾病，临床以反复发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特征。又名鼽，鼻水。
西周《礼记·月令》中已有“鼽嚏”之名，“春秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”。《内经》中对本病有较多论述。认识到鼽嚏与气候的变化有密切关系，也与肾气不足及阳虚有关。后世多以鼻流清涕为鼻鼽，属寒；而以鼻流浊涕为鼻渊，属热。
本篇所述鼻鼽相当于西医学中的过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎及血管舒缩性鼻炎等。
【病因病机】
本病的发生，外因多为风寒、异气之邪侵袭鼻窍，内因多为脏腑功能失调。常由肺气虚弱，卫表不固，风寒乘袭，津液停聚所致。巢元方《诸病源候论·卷二十九》说：“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢不能自收，肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”然肺有赖于脾气的充养，李杲《脾胃论·脾胃盛衰论》指出“脾胃虚则肺最受病”。肾为气之根，主纳气，张景岳《景岳全书》言“五脏之阳气，非此不能发”。若肾阳虚，则肺无以温养，风寒之邪乘虚内侵而致病。可见鼻鼽病位在肺，而本在脾肾。
对于鼻鼽也有认为属于热者，刘完素《素问玄机原病式》曰：“或言鼽为肺寒者误也，彼但见鼽涕鼻塞，遇寒则甚，遂以为然。岂知寒伤皮毛则腠理致密，热气怫郁，而病愈甚也。”可见本病亦有久郁化热者。
【辨证论治】
鼻鼽临床表现常因感受风冷，鼻闻异味，或无明显诱因，而鼻腔发痒，涕出如注，量多而稀，喷嚏频作，鼻塞不通，多为阵发，也可长湿不干。
本病多表现为虚寒证，但也有少数属实热之证。肺虚受邪，症见鼻窍奇痒，喷嚏连连，涕出如注，鼻塞不通，每遇风冷则易反复发作，平素常见神疲乏力、气短音低、自汗怕冷、舌质淡、脉虚弱。脾虚水泛，症见鼻塞鼻胀较重，涕量多而稀，嗅觉迟钝，平素常感头重头昏、食少纳呆、便溏肢倦、舌质淡或淡胖、舌边或有齿印、苔白、脉濡缓。阳虚失煦，症见长年发病，鼻痒嚏频，清涕难敛，早晚较甚，平素颇畏风冷，甚则枕后、颈项、肩背亦觉畏冷，四肢不温，面色淡白，或见腰膝酸软、夜尿多、舌质淡、脉沉细。郁热上犯，症见鼻塞鼻胀，酸痒不适，喷嚏频作，鼻流清涕，伴有咳嗽、咽痒、口干烦热、舌质红、苔白、脉弦或弦滑。
治疗以温肺固表、健脾益气、补肾敛肺为基本治疗原则。肺虚受邪治以温补肺脏、祛散风寒，常用温肺止流丹、玉屏风散合苍耳子散加减；脾虚水泛治以健脾益气、升清化湿，常用补中益气汤或四君子汤加诃子、五味子；阳虚失煦治以温肾壮阳；固肾纳气，常用《金匮》肾气丸加金樱子、覆盆子，或用补脑丸；郁热上犯，治以清宣肺气、疏气通窍，常用辛夷清肺饮，或参考鼻渊治疗。
外治可用碧云散、清窍散、荜茇研末吹鼻；或用鹅不食草干粉，加入凡士林，制成药膏，涂入鼻腔；或用干姜研末，蜜调涂鼻内；每日2～3次。
针灸治疗法详见“鼻渊”篇相关内容。
附方
辛夷清肺饮《医宗金鉴》：黄芩 栀子 石膏 知母 桑白皮 辛夷花 枇杷叶 升麻 百合 麦门冬。
