五十八难

【原文】

五十八难曰：伤寒有几？其脉有变不？

然：伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其**所苦各不同**。

中风之脉，阳[1]浮而滑，阴[1]濡而弱；湿温之脉，阳浮而弱， 阴小而急；伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩；热病之脉，阴阳俱浮，浮**之而滑，沉之散涩；温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随**其经所在而取之。

伤寒有汗出而愈，下之而死者；有汗出而死，下之而愈者，何**也**？

然：阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下**之而愈**。

寒热之病，候之如何也？

然：皮寒热者，皮不可近席，毛发焦，鼻槁，不得汗；肌寒热**者，皮肤[2]痛，唇舌槁，无汗；骨寒热者，病无所安，汗注不休，齿**本槁痛[3]。

【提要】

本难论外感病的分类及其脉象、汗法与下法的正确应用，并讨论了皮、肌、骨三个病理阶段寒热病的临床表现。

【注释】

[1]阴、阳：指尺寸而言，下同。

[2]皮肤：《灵枢·寒热病》篇做“肌”，可据改。

[3]骨寒热……齿本槁痛：徐大椿注：“骨受邪则病最深，故一身之中，无所安也。肾主骨，又主液，齿为骨之余，故骨病则肾液泄而汗，齿枯槁而痛也。”

【白话解】

五十八问：伤寒病有几种？它们的脉象有什么不同吗？

答:伤寒病有五种，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，它们的临床表现各不相同。中风的脉象，寸部浮而滑，尺部细软而弱；湿温的脉象，寸部浮而软，尺部细小而急；伤寒的脉象，寸部、尺部都紧涩而有力；热病的脉象，寸部、尺部都浮，浮取兼滑象，沉取呈散涩象；温病的脉象，因病邪流散在各经，不能预知哪经的病变，必须临证审察病情，找出病变所在，然后在出现病变的脏腑经脉上诊取脉象。

治疗伤寒病，有的使用发汗法，病人汗出而愈，若使用泻下法就会死亡；有的使用发汗法，病人汗出反致死亡，采用泻下法却能治愈，这是什么道理呢？

答:病人外伤寒邪，寒为阴邪，遏抑卫表阳气，所谓阳虚阴盛，此时用发汗法，使腠理开发，卫阳布达，寒邪从表而散，故病痊愈；若使用泻下法，寒邪不散，反伤正气，可致死亡。若寒邪化热，热邪内结，阴津受灼，所谓阳盛阴虚，此时泻下结热，便可保全阴津，即下之而愈；若反用发汗法，热结不去，徒伤阴津，病进而死。

对于恶寒发热的病证，怎样诊查分析？

病在皮表的寒热证，皮肤灼热不能贴近凉席，毛发焦枯，鼻中干燥，无汗；病在肌肉的寒热证，肌肉疼痛，唇干舌燥，无汗；病在骨的寒热证，自觉全身没有安适之处，汗出如水注不止，齿根干枯而疼痛。

【按语】

本难阐述了外感病的分类、脉象和基本治法，在中医外感病学发展史上占有重要地位。①关于外感病分类:《素问·热病》“今夫热病者，皆伤寒之类也”，提出热病是一切外感发热性疾病的统称这一概念。本难进一步讨论了外感病的分类，并明确了伤寒广义和狭义概念。广义伤寒是各种外感病的总称；狭义伤寒是外感病之一，与中风同为张仲景《伤寒论》所主要论述的内容；热病、温病和湿温，则由明清医家发挥，形成系统的温病学说。②关于外感病脉象：本难论述了五种外感病的基本脉象，对于外感病辨证论治方法的形成有重要意义。如本难所述中风、伤寒脉象，为汉代张仲景《伤寒论》所引用，作为桂枝汤证、麻黄汤证基本脉象，是风寒外感病初期的辨脉纲领。谈到温病没有一定脉象，其意是说温病发病的范围很广，病因、病位也很复杂， 所以脉象比较复杂，如风温脉浮数，春温脉大数等，因此应该根据具体情况予以分析。③关于外感病汗、下法的应用宜忌：汗、下法的应用宜忌是伤寒病治疗中的原则问题。本难提出阴寒之邪伤于表则宜汗忌下，阳热之邪盛于里则宜下忌汗，为《伤寒论》制定汗、下法的适应证和禁忌证奠定了基础。④关于皮、肌、骨三个病理阶段的寒热病：本难主要讨论发热、恶寒类疾病由浅入深的不同病理阶段，对分析外感与内伤发热均有一定的指导意义。